26. März 2020

Intensivbettenknappheit

Triage von Covid-19-Patienten: Ärzte nennen Kriterien

Je weiter sich die Covid-19-Pandemie ausbreitet, umso wahrscheinlicher wird es, dass auch bei uns die Kapazitäten der intensivmedizinischen Betreuung irgendwann nicht mehr für alle Patienten ausreichen werden. Um auf solch eine Situation vorbereitet zu sein, haben Deutsche Fachgesellschaften ethische Empfehlungen zum Umgang mit dieser Situation herausgegeben.1

Lesedauer: 2,5 Minuten

Die folgenden Empfehlungen zu Entscheidungen über die Verteilung notfall- und intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie wurden von insgesamt 7 Deutschen Fachgesellschaften herausgegeben, darunter die Deutsche Interdisziplinäre Fachgesellschaft für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) sowie verwandte Fachgesellschaften. Redaktion: Maria Weiß

Bei ausreichenden Ressourcen stand bisher der individuelle Patient bei der Entscheidung zu einer intensivmedizinischen Behandlung ganz im Mittelpunkt. Dabei gilt eine Intensivtherapie grundsätzlich als nicht indiziert, wenn

  • der Sterbeprozess unaufhaltsam begonnen hat
  • die Therapie als medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird (keine Besserung oder Stabilisierung zu erwarten)
  • eine Überleben an einen dauerhaften Aufenthalt auf der Intensivstation gebunden wäre
  • der Patient solch eine Behandlung ablehnt (z.B. in einer Patientenverfügung oder in einer früheren mündlichen Äußerung bzw. nach seinem mutmaßlichen Willen)

Grundsätze der Priorisierung

Reichen die Intensivbetten irgendwann nicht mehr für alle kritisch kranken Patienten aus, wird es notwendig sein – ähnlich wie bei einer Triage im Katstrophenfall – über die Verteilung der nur begrenzt verfügbaren Ressourcen im Sinne einer Priorisierung zu entscheiden. Die hier angewandten Kriterien sollten medizinisch und ethisch gut begründet und vor allem transparent sein. Grundsätzlich gilt:

  • Es geht nicht darum Menschen oder Menschenleben zu bewerten, sondern nur um den Verzicht einer Behandlung von Patienten mit sehr geringen Erfolgsaussichten.
  • Die Priorisierung muss bei allen kritisch Kranken erfolgen (also nicht nur in der Gruppe der COVID-19-Erkrankten oder bei Patienten auf der Intensivstation)
  • Allein kalendarisches Alter oder soziale Kriterien dürfen nicht Grundlage der Entscheidung sein

Die Verfahren und Kriterien zur Priorisierung bei knappen Ressourcen gelten sowohl bei der Entscheidung zur Aufnahme auf die Intensivstation als auch zur Beendigung bereits eingeleiteter intensivmedizinischer Maßnahmen. Die Entscheidungen müssen dabei regelmäßig überprüft und ggf. angepasst werden.

Alle Entscheidungen sollen nach Möglichkeit nach dem „Sechs-Augen-Prinzip“ von zwei intensivmedizinisch erfahrenen Ärzten, einer Pflegekraft und ggf. einem weiteren Facharzt getroffen werden.

Entscheidung über die Aufnahme auf die Intensivstation

Schritt 1: Abklärung der intensivmedizinischen Behandlungsnotwendigkeit (respiratorisches oder hämodynamisches Versagen)

Schritt 2: Einschätzung der Erfolgsaussicht der Intensivmedizin (Überleben bzw. Erreichung eines realistischen Therapieziels)
Dabei sollten der Schweregrad der aktuell führenden Erkrankung (z.B. ARDS, schweres Polytrauma, schwere Verbrennungen, Hirnmassenblutung, fortgesetztes Kammerflimmern, begleitendes akutes Organversagen und – sobald verfügbar – prognostische Marker für COVID-19) sowie das Vorhandensein schwerer Komorbiditäten mit eingeschränkter Lebenserwartung und der allgemeine Gesundheitszustand berücksichtigt werden.

Bei Aussichtslosigkeit erfolgt keine Intensiv- sondern eine rein palliative Therapie.                  

Schritt 3:  Prüfung der Einwilligung des Patienten in die Intensivtherapie

Schritt 4: Bei vorhandener Einwilligung erfolgt unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden Kapazitäten, die eigentliche Priorisierung mit einem Vergleich der Erfolgsaussichten der Intensivtherapie für andere Patienten.    

Entscheidung bei bereits intensivmedizinisch behandelten Patienten:

Schritt 1: Patientenzentrierte Prüfung der Intensivtherapie

  • Voraussetzung für Verlegung/Entlassung erfüllt (Atmung und Kreislauf stabilisiert)
  • Voraussetzung für Fortsetzung der Intensivtherapie erfüllt (Stabilisierung oder Verbesserung von Atemfunktion und Hämodynamik, aber weitere Intensivmedizin erforderlich, Therapieziel realistisch erreichbar)
  • Voraussetzungen für Beendigung der Intensivmedizin gegeben (z.B. widerspricht dem Patientenwillen, Therapieziele nicht mehr realistisch erreichbar, fortschreitendes Multiorganversagen)

Schritt 2: Priorisierung der Intensivmedizinischen Versorgung (im Vergleich zu anderen Patienten mit intensivmedizinischem Bedarf)
Mögliche Ausschlusskriterien für eine Aufnahme auf die Intensivstation sollten möglichst schon vor Klinikaufnahme (z.B. in Alten- und Pflegeheimen, Rettungsdienst), spätestens aber in der Notaufnahme identifiziert werden.

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