Reanimationsabbruch in der Klinik: ja oder nein?

Im Klinikalltag steht man immer wieder vor der Frage, wann bei einem Herzstillstand Wiederbelebungsmaßnahmen beendet werden sollten. Eine skandinavische Arbeitsgruppe hat fünf Regeln zur Entscheidung mit verschiedenen Variablen entwickelt und in einer Kohorte stationär behandelter Personen mit Herzstillstand validiert.¹

Autorin: Maria Weiß

Ziel war es, Regeln mit einer möglichst niedrigen Falsch-positiv-Rate aufzustellen, das heißt möglich wenig Menschen mit einem vorhergesagten Tod, die dann doch mindestens 30 Tage überlebt haben. Dabei sollten möglich wenige und im Klinikalltag leicht zu erfassende Variablen genutzt werden.

Die fünf Regeln wurden auf Grundlage von Herzstillstand-Registern aus Dänemark, Schweden und Norwegen mit insgesamt 23.952 stationären Herzstillstandfällen (mittleres Alter 74 Jahre, ca. 64 % Männer) entwickelt. Dazu wurden in einem Modell sechs einfach zu erfassende Variablen auf alle möglichen Weisen kombiniert: Alter, initialer Rhythmus, Zeugen des Herzstillstandes, Monitorüberwachung, Aufenthalt auf der Intensivstation, Dauer der Wiederbelebungsmaßnahmen. Kombinationen mit einer Falsch-Positiv-Rate unter 1 % und einer Positivrate von mehr als 10 % wurden als angemessen angesehen.

Dabei kristallisierten sich fünf Regeln heraus, die eine Kombination von drei bis vier Variablen enthielten, die mit einem negativen Ausgang assoziiert waren. Dazu gehörten fehlende Zeugen und keine Monitorüberwachung während des Herzstillstandes, Asystolie als initialer Rhythmus und Wiederbelebungszeit von mehr als 5 bzw. mehr als 10 Minuten Dauer.

Die Falsch-positiv-Raten der fünf Regeln lagen im Modell zwischen 0,5 und 0,9 % - die Positiv-Raten zwischen 12 und 14 %. Die beste Regel im Modell (Regel 1) mit einer Falsch-Positivrate von 0,5 % enthielt folgende vier Variablen:

Die Variablen „keine Zeugen“ und „initiale Asystolie“ waren in allen fünf Regeln enthalten.
Validiert hinsichtlich der Falsch-Positiv-Rate wurden die Regel in der schwedischen und norwegischen Kohorte. In Schweden ergab Regel 1 eine Falsch-Positiv-Rate von 0,7 %, in Norwegen 0,0 %. Insgesamt lag die Falsch-Positiv-Rate in beiden Kohorten bei 0,6 %, was bedeutet, dass 3 – 9 von 1.000 Patienten 30 Tage überlebt hätten, wenn die Wiederbelebungsmaßnahme nicht abgebrochen worden wären.

Die fünf Regeln (einschließlich Regel 1) waren nicht in der Lage, die Rückkehr zur spontanen Zirkulation vorherzusagen, hier lag die Falsch-Positiv-Rate über 12 %. Andere sekundäre Endpunkte wie schlechtes neurologisches Ergebnis und Mortalität nach einem Jahr verhielten sich ähnlich wie die 30-Tages-Mortalität.

Was könnte die Anwendung von Regel 1 in der Praxis bedeuten? Bei einem Patienten oder einer Patientin, die in der Klinik ohne Zeugen und ohne Monitor einen Herzstillstand mit initialer Asystolie erlitten hat, sollten die Wiederbelebungsmaßnahmen erst nach 10 Minuten aufgegeben werden. Bei Betroffenen mit Zeugen und Monitor und ohne initiale Asystolie, lohnen sich längere Wiederbelebungszeiten.

Als Limitationen nennen die Autoren u.a. die Beschränkung auf skandinavische Kohorten und den relativ hohen Anteil an fehlenden Daten in den Registern. Ein Teil der Daten wurden zudem während der Corona-Pandemie erhoben, was die Überlebensraten beeinflusst haben könnte.