09. Juli 2019

Reanimation: Wann sollte darauf verzichtet werden?

Für Notärzte keine einfache Situation: Sie werden zu Patienten mit einem Herz-Kreislauf-Stillstand gerufen und müssen sich schnell für oder gegen den Beginn einer Reanimation entscheiden. Welche Kriterien gilt es zu beachten?   

Lesedauer: 4 Minuten

Der folgende Beitrag wird vertreten von Prof. Dr. med. Peter Sefrin, Arbeitsgemeinschaft der in Bayern tätigen Notärzte.1 Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Ärzte, die zu Patienten mit einem Herz-Kreislauf-Stillstand gerufen werden, sehen sich einer besonderen Herausforderung ausgesetzt: Sie müssen die Entscheidung, ob eine Reanimation begonnen wird, individuell treffen. Denn im präklinischen Bereich existieren für diesen Fall nur wenige definitiv zuverlässige Prädiktoren mit hoher Evidenz für eine Unterlassung oder Beendigung einer Reanimation.

“Notärzte sehen sich mit unbekannten Patienten konfrontiert”

Erschwerend kommt hinzu, dass in der Präklinik Kenntnisse zum Gesundheitszustand und zu den Komorbiditäten fehlen. „Anders als in der Klinik, wo sich aufgrund des Krankheitsverlaufs und bereits vorliegender Befunde der Zustand eines Patienten besser vorhersagen kann, sehen sich Notärzte in den meisten Fällen mit unbekannten Patienten konfrontiert“, erläutert Prof. Sefrin. Auch die im Rahmen der Fremdanamnese von Angehörigen geschilderten Beobachtungen seien nicht immer hilfreich.  

Reanimation: Ja oder Nein?

Als einen wichtigen prognostischen Faktor für das Überleben nennt Prof. Sefrin die Zeit zwischen Eintritt des Herz-Kreislauf-Stillstandes und dem Beginn von Basismaßnahmen unter Einschluss der Defibrillation. Gleichwohl betont er, dass überschrittene Zeitvorgaben nicht den Ausschlag für oder wider eine Reanimation geben sollten. Denn Erfahrungen hätten gezeigt, dass „Zeitangaben in der Hektik einer solchen Ausnahmesituation sehr unzuverlässig sind“.

Deshalb erfasse die Leitstelle die Anfahrtszeit des Rettungsdienstes als Orientierungsfaktor, so dass zumindest diese Zeit als verbindlicher Faktor unterstellt werden kann, was von Bedeutung ist, wenn bis zum Eintreffen keine Basisreanimation durchgeführt wurde. Dennoch betont Prof. Sefrin, sei ein „verspäteter“ Beginn von Maßnahmen nicht generell aussichtslos.

Verzicht auf Reanimation: 3 Situationen

Wann sollten professionelle Helfer bei Kindern und Erwachsenen erwägen, eine Reanimation zu unterlassen?

Der European Resuscitation Council (ERC) nennt hier folgende Situationen:

  • die Sicherheit der Ersthelfer ist nicht gewährleistet. 
  • eine offensichtlich tödliche Verletzung liegt vor oder der irreversible Tod ist eingetreten (sichere Todeszeichen)
  • es liegt eine gültige und zutreffende Patientenverfügung vor

Die Bundesärztekammer empfiehlt außerdem: Bei Patienten, die nach ärztlicher Erkenntnis aller Voraussicht nach in absehbarer Zeit versterben werden, ist eine Änderung des Behandlungszieles geboten, wenn lebenserhaltende Maßnahmen Leiden nur verlängern würden oder die Änderung des Behandlungszieles dem Willen des Patienten entspricht. Der ERC rät zudem zu einem Verzicht oder Abbruch der Reanimation, wenn trotz laufender erweiterter Reanimationsmaßnahmen eine Asystolie ohne reversible Ursache länger als 20 Minuten besteht.

Für das Behandlungsteam kann ein Dilemma zwischen der Pflicht zur Lebensrettung, der Pflicht, nicht zu schaden, und der Respektierung des Patientenwillens entstehen.

Weitere Faktoren, die bei der Entscheidung helfen können

Folgende Faktoren können in der Zusammenschau den Arzt bei der Entscheidung für oder gegen eine Reanimation unterstützen.

  • Das chronologische Alter ist nicht das alleinige Merkmal für den Beginn oder das Unterlassen einer Reanimation. Herangezogen werden sollten weitere Kriterien wie z.B. ein beobachteter Kollaps, die Dauer bis zum Beginn der Wiederbelebung und vor allem vorhandene Begleiterkrankungen. Das Anspruchsdenken und die Unsicherheit von Angehörigen führen jedoch auch dazu, dass der Rettungsdienst zu Patienten in einem finalen Zustand gerufen wird, bei denen keine Chance für eine erfolgreiche Reanimation besteht.

  • Auch Pupillenweite und‑reflex während einer Reanimation können die Entscheidung mitbeeinflussen: Das Vorhandensein von Lichtreflexen unter Reanimation hat einen positiven prädiktiven Wert auf das Überleben, das Fehlen schließt aber ein Überleben auch mit gutem neurologischem Outcome keinesfalls aus. Auch die mydriatische Wirkung von Medikamenten wie Adrenalin oder Atropin gilt es im Hinterkopf zu haben.

  • Die endtidale Kohlendioxidkonzentration (etCO 2 ) wird immer öfter bei Reanimationen zu Rate gezogen. Die Regel lautet so Prof. Sefrin: „Wenn über 20 Minuten ein Grenzwert von 10 mmHg (1,33 KPa) etCO 2 nicht überschritten werden kann, hat der Patient kaum eine Überlebenschance.“ Allerdings fehlt bisher ein zuverlässiger Wert, der das Auftreten bzw. Nicht-Auftreten eines Return of Spontaneous Circulation (ROSC) oder gar das Überleben vorhersagen kann. Auch dieser Faktor sollte also aufgrund seiner geringen Zuverlässigkeit nicht isoliert betrachtet werden, sondern in der Zusammenschau mit weiteren Faktoren in die Entscheidung für oder gegen eine Reanimation einfließen.

Keine Reanimation zum Schein

Abschließend weist Prof. Sefrin daraufhin, dass in erkennbar aussichtlosen Situationen, keine Reanimationsmaßnahmen zur Beruhigung der Angehörigen durchgeführt werden sollten. „Ein solches Vorgehen ist irreführend und lässt die Angehörigen mit der unrealistischen Hoffnung auf ein mögliches Überleben des Patienten zurück“, so der Arzt. Vielmehr gebe es Hinweise darauf, dass Angehörige den Verlust eines nahestehenden Menschen besser bewältigen, wenn dessen aussichtslose Reanimation gar nicht erstbegonnen oder vor Aufnahme im Krankenhaus beendet wird.

Reanimation ohne Erfolg: 5 Kriterien für den Abbruch

Was tun, wenn begonne Wiederbelebungsmaßnahmen scheinbar nicht zum Erfolg führen? Wann sollten sie eingestellt werden? Mehr dazu erfahren Sie in einem weiteren Beitrag.

  • Prof. Dr. med. Peter Sefrin ist Facharzt für Anästhesie, Schwerpunkt Notfallmedizin. Von 1996 – 2006 war er Leiter der Sektion Präklinische Notfallmedizin der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie der Universität Würzburg. Prof. Sefrin ist zudem Autor zahlreicher medizinischer Publikationen und Funktionär in einer Vielzahl von Organisationen. So ist er beispielsweise Bundesarzt im Deutschen Roten Kreuz. Prof. Sefrin prägte viele Bereiche der deutschen Notfall- und Katastrophenmedizin, gab maßgebliche Anstöße in der Entwicklung des Rettungswesens und setzt mit seinem fachlichen und politischen Einfluss auch heute noch Schwerpunkte in der rettungsdienstlichen Arbeit.

1. Peter Sefrin, Thoralf Kerner, Volker Dörges. Verzicht auf Einleitung oder Abbruch einer Reanimation in der Präklinik. Notarzt 2019; 35(01): 16-22. DOI: 10.1055/a-0659-6154 https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0659-61541.

Bilder: iStock.com/JimmyR und nu_andrei, Photo by Alexandre Debiève on Unsplash, Wikipedia

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