21. Oktober 2020

CIRS“-Fall

Ein Patient mit akutem Thoraxschmerz im Rettungsdienst

Ein Patient mit akutem Thoraxschmerz wurde in seiner Wohnung aufgefunden. Der Patient ist ca. 50 Jahre alt und hat keine Dauermedikation sowie keine Vorerkrankungen. Vor dem Ereignis betrug der NACA-Score des Patienten NACA III. Der Rettungsdiensteinsatz fand im häuslichen Umfeld des Patienten statt.1

Lesedauer: 7 Minuten

Dieser Beitrag beruht auf einem Bericht im Fehlermeldesystem CIRSmedical Anästhesiologie, Sommer 2020. Redaktion: Dr. Laura Cabrera, Dr. Nina Mörsch.1

Fallbeschreibung: Das ist passiert

Rettungsdienst und Notarzt werden zu einem Patienten mit Verdacht auf ein Akutes Koronarsyndrom gerufen. Der Rettungswagen trifft etwa 10-15 min vor dem Notarzt an der Einsatzstelle ein. Der Patient klagt über pektanginöse Beschwerden. Folgende Befunde werden erhoben:

  • Hypertonus,
  • keine Atemnot,
  • rosiges Hautkolorit und
  • keine Kaltschweißigkeit.

Rettungsdiensteam gibt 2 Hübe Nitrospray

Die restlichen Vitalzeichen sind im Normbereich. Es wird ein 12-Kanal-EKG geschrieben, ein periphervenöser Zugang gelegt und eine Vollelektrolytlösung angeschlossen. Das 12-Kanal-EKG ist unauffällig (Sinusrhythmus, keine Erregungsrückbildungsstörungen). Der Blutdruck bleibt erhöht und die Angina pectoris(AP)-Beschwerden persistieren. Das RTW-Team entschließt sich zur Gabe von 2 Hüben Nitrospray. Kurz danach klagt der Patient über Schwindel. Der Blutdruck fällt auf zirka 80 mmHg systolisch.

Der Patient wird in Schocklage gebracht, ein zweiter periphervenöser Zugang gelegt und rasch 1000 ml Vollelektrolytlösung infundiert. Daraufhin sind die Symptome rasch rückläufig. Das RTW-Team vermutet ein Infarktgeschehen (NSTEMI) mit rechtsventrikulärer Beteiligung und leitet ein erweitertes EKG ab (rechtsventrikulär/Hinterwand), das unauffällig war.

Bei Eintreffen des Notarztes hatte der Patient eine stabile Hämodynamik und die AP-Beschwerden waren unverändert. Es erfolgte die Übergabe an den Notarzt mit der Schilderung des bisherigen Einsatzgeschehens und Äußerung des V.a. NSTEMI mit rechtsventrikulärer Beteiligung.

Notarzt: „Bei einem Herzinfarkt darf kein Volumen gegeben werden“

Der Notarzt kritisiert die Volumengabe mit der Begründung „bei einem Herzinfarkt dürfe kein Volumen gegeben werden.“ Den Hinweis auf den V.a. eine rechtsventrikuläre Beteiligung greift er nicht auf. Vielmehr entschließt er sich zur Gabe von 80 mg Furosemid i.v., sieht aber keine Indikation für die Gabe von ASS/Heparin und Morphin.

Auf dem Transport in die Zentrale Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses bleibt der Patient stabil bei unveränderter Symptomatik. Dort erfolgt die Übergabe an einen Assistenzarzt mit dem Hinweis des Notarztes: Der Patient hätte nichts und die Retter hätten über ihren Kompetenzbereich hinaus gehandelt.

Verdacht auf NSTEMI bestätigt sich

Im Verlauf und auf Nachfrage im aufnehmenden Krankenhaus bestätigt sich der Verdacht auf NSTEMI mit rechtsventrikulärer Beteiligung.

Was lief aus Sicht der Meldenden besonders gut?

Besonders gut war die schnelle 12-Kanal-Ableitung und mögliche rechtsventrikuläre Beteiligung / NSTEMI als Ursache für den Blutdruckabfall nach der Nitrogabe (Vorlastsenkung).

Was lief nicht so gut?

Nicht besonders gut hingegen war die Furosemidgabe, die Übergabe des Notarztes an die ZNA und die fehlende Teamarbeit. Zudem wurden die Einschätzungen des RTW-Teams nicht aufgegriffen und die Nachbesprechung wurde vom Notarzt abgelehnt. Laut dem oder der berichtenden Rettungsdienstmitarbeiter/in, welche/r mehr als 2 Jahre Berufserfahrung in der präklinischen Notfallversorgung besitzt, ist dieses Ereignis bisher nur dieses eine Mal aufgetreten.

Für den eiligen Leser hier die Kurzversion:

  • Beschwerden sind an die zuständigen Stellen zu richten und sollten kein Teil eines CIRS-Falles sein. Sie erfordern die Stellungnahme aller Beteiligten.
  • CIRS ist kein Werkzeug, individuelle Entscheidungen und Teamprobleme zu erörtern.
  • Die RTW-Besatzung hat eine Medikamentennebenwirkung durch Glyceroltrinitrat verursacht und erfolgreich behandelt.
  • Sofern die die RTW-Besatzung einem örtlich gültigen 2c-Algorithmus folgte, liegt keine Überschreitung vorgesehener Maßnahmenkompetenzen vor.
  • Die Besatzung begründet den Zwischenfall mit einer unplausiblen und unzulässigen Verdachtsdiagnose, möglicherweise auf der Grundlage erworbener pathophysiologischer Kenntnisse zur Gabe von Glyceroltrinitrat.
  • Es waren typische Kommunikationsprobleme in Zusammenhang mit dem formalen Kompetenzgefälle im Team festzustellen.
  • Die notärztliche Therapie ist aus der Fallschilderung nicht vollständig nachvollziehbar. Da eine Beschwerde vorliegt, fehlt zu einer sinnvollen Beurteilung die Wahrnehmung des Notarztes.
  • Letztlich wäre die nach Zustandsbild korrekte Arbeitsdiagnose akuter Thoraxschmerz gewesen.
  • Im Nachhinein trat das präklinisch nicht diagnostizierbare Krankheitsbild ein. Während des Einsatzes sprachen alle geschilderten Fakten gegen die Vermutung.

Erörterung des Anästhesisten: Kein CIRS-Fall, sondern eher Beschwerde des RTW-Teams

Dieser Fall hat in großen Teilen den Charakter einer Beschwerde („Eine Nachbesprechung wurde von dem Notarzt abgelehnt“). Die Unzufriedenheit (Frustration?) des RTW-Teams motivierte die Meldung, aber ein CIR-System ist der falsche Adressat. Eine Beschwerde darf mit der Darstellung der Sichtweise nur einer Partei nicht bewertet werden.

Auf Grund der Häufigkeit solcher Meldungen haben wir uns dazu entschlossen, diesen Fall repräsentativ einmalig kritisch zu beleuchten.

Notfallsanitäter vs. Notarzt

Die Meldung weist auf ein facettenreiches, latentes Systemproblem mit Nähe zu einem fundamentalen Systemkonflikt hin: Mit der Umfangszunahme von Kompetenzen und Qualifikation der NotSan sind Meinungsverschiedenheiten mit dem fachlich im Notarzteinsatz weisungsbefugten Notarzt häufiger geworden. Die medizinischen Entscheidungen im Notarzteinsatz sind kein Gegenstand demokratischer Entscheidungsprozesse. Der Fall schildert kein sicherheitsrelevantes Systemproblem. Es ist überwiegend auch kein CRM-Fall, der allein durch allgemein gültige Teamfaktoren bestimmt wurde.

Zum konkreten Fall

Von einer zuerst eingetroffenen RTW-Besatzung wurde ein Patient mit einem akuten Thoraxschmerz (nicht Angina pectoris) vorgefunden, der sonst keine offenkundige vitale Bedrohung, sondern allein einen erhöhten Blutdruck aufwies. Bei einem akuten Thoraxschmerz haben nur rund 25% der Patienten eine KHK, und die Spannweite der möglichen Diagnosen ist sehr groß und präklinisch kaum sicher zu erfassen.

Glyceroltrinitrat-Gabe objektiv risikoreich

Die RTW-Besatzung legte einen Zugang und verabreichte sublingual Glyceroltrinitrat. Dies mutet zunächst wie eine vorweggenommene ärztliche Therapie an und ist medizinisch objektiv risikoreich (u.a. Pseudoangina bei Aortenstenose mit akuter Vor- und Nachlastsenkung oder auch eine Rechtsherzinsuffizienz jedweder Genese).

Anhand der vorliegenden Schilderung ist es äußerst unwahrscheinlich, dass ein rechtfertigender Notstand als Rechtsgrundlage zur invasiven Maßnahme (Infusionszugang) und Medikamentengabe (Glyceroltrinitrat) vorlag. Mehr zu den rechtlichen Aspekten des Falles erfahren Sie hier.

Je nach Bundesland und ggf. Rettungsdienstträger kann eine SOP und Delegation zu einer 2c-Maßnahme „Thoraxschmerz“ einschließlich der invasiven Maßnahme und Medikamentengabe vorgelegen haben, die die RTW-Besatzung einem Algorithmus folgend ggf. zutreffend angewandt hatte.

V.a. rechtsventrikulären Infarkt hochgradig abwegig

Der hypotone Schwindel des Patienten nach der Gabe von Glyceroltrinitrat stellt sich – wenn man häufige Dinge als solche zuerst in Betracht zieht – zunächst als vasodilatatorischer Präkollaps dar. An der Bewertung des weiter bestehenden Thoraxschmerzes ändert sich zu diesem Zeitpunkt nichts. Einen rechtsventrikulären Infarkt als Ursache zu vermuten, ist – wenn die Angaben zum Patientenzustand so zutreffen – medizinisch hochgradig abwegig.

Falscher Rückschlüss

Die Kontraindikation von Glyceroltrinitrat bei einem rechtventrikulären Infarkt ist ein weit verbreitetes Prüfungswissen des NotSan. Der Umkehrschluss ist – auch bei der geschilderten Kenntnis der Pathophysiologie – allerdings unzulässig: Dass die Gabe von Glyceroltrinitrat zu einer starken Kreislaufwirkung geführt hatte, ist keinesfalls ein diagnostisches Kriterium für einen rechtsventrikulären Infarkt. Die RTW-Besatzung ging trotzdem von der Verdachtsdiagnose eines NSTEMI aus. Der NSTEMI ist allerdings keine präklinische Diagnose, sondern erfordert eine Labordiagnostik und kann im Regelfall erst innerklinisch und im Verlauf gestellt werden.

Es muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass die Stellung einer Diagnose ausschließlich durch approbierte Ärzte erfolgen darf. Dieser Vorbehalt wird aus der problematischen Diagnosestellung wie bei einem rechtsventrikulären NSTEMI leicht ersichtlich.

Volumengabe hätte zur Dekompensation geführt

Letztlich hat die RTW-Besatzung zur Behandlung der selbst verursachten Nebenwirkung des Glyceroltrinitrats etwas in den meisten Fällen Wirksames getan: die Volumengabe und die Autotransfusion. Hätte ein hämodynamisch relevanter rechtsventrikulärer Infarkt zum genannten Zeitpunkt vorgelegen, wäre das am Zustandsbild des Patienten abzulesen gewesen. Dann hätten außerdem eine Menge von mehr als ca. 250 ml Flüssigkeit und die Autotransfusion den Patienten in die Dekompensation getrieben.

Weiter im Fall: Die RTW-Besatzung folgte ihrem Verdacht und erweiterte die EKG-Diagnostik. Nach dem vorliegenden Bericht ergab sich kein Hinweis auf eine Ischämie. Nun traf der Notarzt ein. Ihm wird das bisher Geschehene, die Diagnostik und die erstaunliche Verdachtsdiagnose übergeben. Objektiv präsentiert sich ein Patient mit Thoraxschmerz und einer behandelten Komplikation einer Medikamentengabe. Die Diagnostik war durchgeführt und ohne pathologischen Befund.

Notarzt machte einen „Fixierungsfehler“

An dieser Stelle werden die Aspekte „Kommunikation“ und „Wahrnehmung“ bedeutsam. Die Konfrontation mit der zu diesem Zeitpunkt abwegigen Verdachtsdiagnose öffnete für den Notarzt psychologisch die Falle eines Fixierungsfehlers. Was möchte denn die RTW-Besatzung mit diesem Kolibri, obwohl da eine Taube sitzt? Wenn wir uns erinnern, dass hier auch eine Beschwerde vorliegt, kann auch die Wahrnehmung des Notarztes zum Patientenzustand eine andere gewesen sein. Wir wissen es nicht, und dies ist auch kein veränderbares systemisches Problem.

Auch Furosemid-Gabe ist medizinisch nicht nachvollziehbar

Allerdings bestimmte gegenseitiges Unverständnis von nun an das Feld. Der Notarzt ließ sich auch durch Insistieren nicht auf die abwegige Verdachtsdiagnose ein, handelte dann allerdings ebenfalls nach Sachverhaltsschilderung nicht klar nachvollziehbar: Furosemid in hoher Dosierung passte weder zum Zustandsbild unklarer, akuter Thoraxschmerz noch zur Verdachtsdiagnose des rechtsventrikulären NSTEMI ohne Dekompensation. Nach der Fallschilderung ergibt sich auch keine zwingende Indikation zu einer Antikoagulation, und auch ein Erfordernis zur Schmerztherapie ist nicht objektiviert.

Hatte also der Notarzt eine andere Wahrnehmung der Situation – oder lag eine andere Situation vor? Hier sind die Grenzen von CIRS erreicht: Hier soll eine komplexe Einzelfallentscheidung hinterfragt werden. Dies ist keine Aufgabe von CIRS.

Unglücklich gewählte Prognose bei Übergabe

Der Konflikt über die Patientenbehandlung setzte sich wohl bis zur Übergabe in die ZNA fort. Dort wurde – möglicherweise als Gegenübertragung des Konfliktes – eine erste Prognose abgegeben, dass der Patient keine relevante Erkrankung habe. Dass der Patient in der Folge tatsächlich einen NSTEMI mit rechtsventrikulärer Beteiligung entwickelt, muss als zufälliges und tragisches Ergebnis gelten und bestätigt keinesfalls, dass die vom RTW-Team gestellte Verdachtsdiagnose zum Zeitpunkt des Einsatzes zu stellen gewesen wäre.

  1. Ein Patient mit akutem Thoraxschmerz im Rettungsdienst; CIRS AINS; 19.10.2020.

Bildquelle: © gettyImages/Massimo Merlini

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