27. Februar 2019

Krankenhaus CIRS-Fall

Patientin manipuliert Perfusor im Kreißsaal

Eine Schwangere bekommt im Kreißsaal eine PDA gelegt. Bereits deutlich vor Ende der berechneten Laufdauer schlägt der Perfusor Alarm – die Spritze ist leer. Doch ein technischer Defekt liegt nicht vor. Wer hat den Perfusor manipuliert?

Lesedauer: 2,5 Minuten

Folgender Fall des Monats Februar 2019 wurde dem Krankenhaus-Meldesystem KH-CIRS-Netz 2.0 berichtet.1 Redaktion: Dr. Nina Mörsch.

Der Fall

Eine Schwangere im Kreißsaal bekommt eine PDA gelegt. Das Spritzenvolumen beträgt 50 ml, mit einer Laufrate von 8 ml/h. Dies entspricht einer Laufdauer von etwa 6 Stunden. Doch bereits wenige Stunden später schlägt der Perfusor Alarm – die Spritze ist leer.

Was ist passiert?
Die Hebammen geben an, die Laufrate zwischenzeitlich nicht verändert zu haben. Auch schließen die Medizintechniker einen technischen Defekt aus. Nun steht die Vermutung im Raum, dass die Patientin und/oder ein Angehöriger die Laufrate am Perfusor eigenhändig verstellt haben. Doch ist ein Laie dazu überhaupt in der Lage? Die beteiligten Mitarbeiter recherchieren im Internet und finden auf dem Videoportal Youtube tatsächlich Anleitungen dazu, wie sich die Laufrate eines Perfusors verstellen lässt.

Hätte dieser Vorfall vermieden wären können?

Aus Sicht des meldenden Pflegepersonals hätte das bislang einmalige Ereignis in der Klinik vermieden werden können, wenn die Perfusoren im Kreißsaal gesichert gewesen wären. Sollten neue Geräte angeschafft werden, gelte es deshalb, auf eine entsprechend vorhandene Sicherung zu achten.

Experte: “Ungewöhnliches Verfahren zur periduralen Anästhesie”

Prof. Dr. Matthias Hübler kommentiert in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) den beschrieben Fall. Zu Beginn kritisiert der Anästhesist zunächst die im Kreißsaal durchgeführte Schmerztherapie. Er schreibt: „In dem meldenden Krankenhaus wird ein ungewöhnliches Verfahren zur periduralen Analgesie unter der Geburt verwendet.”

So sei nicht die kontinuierliche Applikationsform, sondern eine intermittierende Bolusgabe international üblich und von der anästhesiologischen Fachgesellschaft empfohlen. Die im beschriebenen Ereignis durchgeführte kontinuierliche Infusion führe hingegen zu einem erhöhten Verbrauch des Lokalanästhetikums. Damit verbunden sei das Risiko von „motorischen Blockaden bei gleichzeitig schlechterer Analgesiequalität”.2

„Normale” Spritzpumpe zweckentfremdet eingesetzt

Desweiteren bemängelt Prof. Hübler die offensichtliche Verwendung von „normalen” Spritzenpumpen außerhalb der Zweckbestimmung. So seien gemäß des Medizinproduktegesetztes normale Perfusoren meist nicht für die Anwendung zur Katheteranalgesie bestimmt. Zur Begründung führt er an, dass „die Lumina der Katheter in der Regel deutlich geringer sind als die von regulären Perfusorleitungen”.

In der Folge würde höhere Drücke entstehen, wodurch die Applikation unzuverlässig sei. Zudem bestehe bei der Anwendung eines Medizinproduktes außerhalb der Zweckbestimmung keine Haftung durch den Hersteller.

Umstellung auf modernen, gesicherten Perfusor

Außerdem weist Prof. Hübner daraufhin, dass „Perfusoren für eine intravenöse, patientenkontrollierte Schmerztherapie (PCIA) und Pumpen für peridurale, patientenkontrollierte Schmerztherapie (PCEA) nur nach Eingabe eines Codes verändert werden können und zusätzlich die Medikamentenkammern durch ein Schloss gesichert sind.” Das Krankenhaus sollte sich entsprechend technisch besser ausrüsten und Code-gesicherte Pumpen erwerben – dann würde auch kein Youtube-Video mehr helfen.

„Vielleicht hat aber der „Manipulator” nur deshalb die Pumpe verstellt, weil das verwendete Verfahren nicht zu einer ausreichenden Wirkung führte (s. o.)”, erläutert der Experte abschließend. Dies spräche ebenfalls für eine Umstellung.

Empfehlungen des CIRS-Teams

  • Jeder Perfusor/Infusomat hat in der Regel eine Tastensperre. Insbesondere bei Patientengruppen, wie Kindern oder dementen Patienten, sollte besonders darauf geachtet werden, dass diese eingestellt wird.
  • Gerätschaften ohne Tastensperre sollten ausgetauscht werden.
  • Schulungen zum Umgang mit Perfusoren/Infusomaten können die Mitarbeiter für eine sichere Anwendung dieser Gerätschaften sensibilisieren.

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1 Manipulation an Perfusoren durch Patient und/oder Angehörige. Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0: Fall des Monats, Februar 2019
2. Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe. Anaesth Intensivmed 2004; 45: 151-153.

Titelbild: © iStock.com/ivan68

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