20. September 2019

Änderungen im OP-Verlauf: Hypothetische Einwilligung

Ergibt sich während einer Operation ein aufklärungsbedürftiger Umstand, darf der Arzt den Eingriff fortführen, wenn von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgegangen werden kann. Eine Patientin klagt jedoch auf Schmerzensgeld wegen der Entfernung ihrer Gebärmutter.

Lesedauer: 3,5 Minuten

Dieser Beitrag wird vertreten durch Alexa Frey, Fachanwältin für Medizinrecht.

Patientin fühlt sich unzureichend aufgeklärt

Eine Patientin hatte gegen zwei Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klage auf Schmerzensgeld wegen der Entfernung ihrer Gebärmutter erhoben. Der niedergelassene Facharzt stellte bei der Patientin eine Zystozelenbildung im Sinne einer Traktionszystozele sowie einen Decensus des Uterus fest und besprach mit der Patientin ein operatives Verfahren zum Anheben der Harnblase. Daraufhin begab sich die Klägerin für die Operation in stationäre Behandlung des Chefarztes der Abteilung Frauenheilkunde.

Dort fand eine umfassende gynäkologische Untersuchung statt. Eine Ärztin besprach mit der Patientin die Möglichkeit einer Entfernung der Gebärmutter. Da die Patienten hierüber sehr irritiert war, wurde der Chefarzt hinzugezogen. Dieser erläuterte den Eingriff nochmals und fertigte eine Skizze des Eingriffs an. Die Klägerin unterzeichnete daraufhin den Aufklärungsbogen „Operationen bei Harninkontinenz“ und „diagnostische Hysteroskopie“.

Mutmaßliche Einwilligung: Kann ein Patient vor einer medizinischen Maßnahme nicht mehr rechtzeitig über deren Chancen und Risiken aufgeklärt werden, da es sich um einen Notfall handelt, der Patient bewusstlos ist oder sich der aufklärungsbedürftige Umstand erst während der Operation zeigt, darf der Arzt den Eingriff durch- bzw. fortführen, wenn von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgegangen werden kann. Dies wird angenommen, wenn ein verständiger Patient bezogen auf die Situation des konkreten Patienten in den Eingriff eingewilligt hätte. Dabei kann bei vitalen oder absoluten Indikationen, bei denen eine Therapie ohne Aufschub erforderlich ist, in der Regel von einer mutmaßlichen Einwilligung ausgegangen werden.

Vaginale Hysterektomie vorgenommen

Es wurde eine laparoskopische Hysterektomie geplant. Zunächst sollte, um eine bösartige Veränderung der Gebärmutterschleimhaut ausschließen zu können, eine Hysteroskopie stattfinden. Da dies am Operationstag aufgrund einer Verengung des Gebärmutterkanals nicht möglich war, wurde eine komplette vaginale Hysterektomie vorgenommen. Dabei wurden Gebärmutterkörper und -hals entfernt. Intraoperativ kam es zu einer Verletzung des Harnleiters. Die Klägerin gab nunmehr an, sie habe eine Entfernung der Gebärmutter ausdrücklich abgelehnt. Im Aufklärungsgespräch sei lediglich über eine Anhebung der Harnblase und Hysteroskopie gesprochen worden.

Intraoperative Änderung: Kommt es intraoperativ zu der Indikation einer Operationserweiterung, fehlt für diese Erweiterung die erforderliche Einwilligung des Patienten. Daher darf der Arzt grundsätzlich nicht weiter operieren und muss den Patienten nach dem Aufwachen aus der Narkose aufklären, die Einwilligung einholen und dann weiter operieren. Der Arzt muss hier jedoch zwischen dem Interesse des Patienten an einer sofortigen Durchführung der indizierten Maßnahme einerseits und dem Selbststimmrecht des Patienten andererseits abwägen. Kommt es durch die Operationsunterbrechung zu einer Gefährdung des Patienten, oder wäre der Abbruch oder die Unterbrechung der Operation medizinisch kontraindiziert, ist von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten auszugehen und die Operation fortzusetzen.

Der Bundesgerichtshof hob in der Revision das Urteil des Oberlandesgerichts Oldenburg auf und verwies die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Oberlandesgericht zurück.

Sachverständiger betrachtet Totalentfernung als alternativlos

Das erstinstanzliche Landgericht sei davon überzeugt gewesen, dass die Patientin lediglich der Entfernung eines Teils der Gebärmutter zugestimmt habe. Jedoch sei es der Patientin erstinstanzlich nicht gelungen einen echten Entscheidungskonflikt bei ordnungsgemäßer Aufklärung plausibel zu machen. Aufgrund des bestehenden und auszuräumenden Krebsverdachtes, sei – so der medizinische Sachverständige – der Eingriff alternativlos gewesen. Aufgrund der Stenosierung des Gebärmutterhalskanals sei die Hysteroskopie aber nicht durchführbar gewesen. Einzig sinnvolle Maßnahme sei daher die durchgeführte vaginale Totalentfernung der Gebärmutter gewesen.

Bundesgerichtshof: Eingriff hätte nicht fortgesetzt werden dürfen

Der Bundesgerichtshof führte aus, dass die Ärzte der Klägerin die ursprüngliche Operationsplanung und den Umstand, dass der Gebärmutterkörper entfernt werden sollte, im Aufklärungsgespräch nicht ausreichend verdeutlicht hatten. Da die Aufklärung unzureichend gewesen sei, hätte es bereits an einer wirksam erteilten Einwilligung für den ursprünglich geplanten Eingriff (Hysteroskopie) gefehlt. Ferner sei die Patientin nicht über eine vorhersehbare Operationserweiterung bei Fehlschlagen der Hysteroskopie aufgeklärt worden.

Auch hätte der Eingriff, nachdem der Chefarzt erkannt hatte, dass eine Gebärmutterspiegelung nicht möglich war, nicht fortgesetzt werden dürfen. Mit der vaginalen Hysterektomie hätte zugewartet werden können und müssen. Es hätte zunächst eine ordnungsgemäße Aufklärung stattfinden müssen. Der Eingriff bei der Patientin konnte nicht ohne Einwilligung durchgeführt werden, da es sich gerade nicht um eine unaufschiebbare Maßnahme gehandelt hatte; vielmehr hätte der Eingriff nach Feststellung der Stenosierung unterbleiben und die Einwilligung der Patientin eingeholt werden können.

Das Oberlandesgericht muss nunmehr erneut verhandeln und zunächst feststellen welchen Inhalt die gebotene Aufklärung haben muss und die Patientin dann erneut zur Frage des Entscheidungskonfliktes anhören. Erst dann kann entschieden werden, ob eine hypothetische Einwilligung der Patientin bejaht werden.

  • Alexa Frey ist selbständige Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht. Sie ist neben dem Arzthaftungsrecht in den Bereichen des Vertragsarztrechts der Ärzte, des Vertrags- und Gesellschaftsrechts, des Berufsrechts, des Vergütungsrechts der Heilberufe sowie des Krankenhausrechts tätig. Kontakt: frey@wws-ulm.de

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