21. Januar 2020

Omega loop-Magenbypass: Alle OP-Schritte im Überblick

In diesem Beitrag finden Sie alle wesentlichen Details eines Omega loop-Magenbypasses – von der Anästhesie über die Durchführung bis hin zum postoperativen Management.

Dieser Beitrag von Dr. Karl Rheinwalt (St. Franziskus-Hospital, Köln) erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de. Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz

Anästhesie

Da es sich beim Magenbypass um ein Verfahren handelt, das ausschließlich mittels einer Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden kann, muss für die Operation eine Intubationsnarkose oder eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum gewählt werden. Prinzipiell muss eine endoskopisch assistierte Intubation bei Adipositaspatienten möglich sein. Videolaryngoskopie erleichtert die Intubation wesentlich.

Ileuslagerung: Während der gesamten Operationszeit ist eine maximale Relaxation erforderlich, um in dem ohnehin durch abdominales und viszerales Fett eingeengten Operationsgebiet einen maximalen Aktionsradius zu schaffen. Darüber hinaus ist für den Anästhesisten zu beachten, dass es aufgrund der sehr aufrechten Lagerung des Patienten in Anti-Trendelenburg-Lagerung eventuell erhöhter Beatmungsdrücke, ggfs. PEEP-Beatmung bedarf.

Zentral-venöser Katheter: Individuell, in High-Volume-Centern, kann in der Regel auf die Anlage eines ZVK verzichtet werden, da die Anlage eines ZVK bei extremer Adipositas eine eigene Morbidität aufweist. In Zentren mit geringer OP-Frequenz und längeren Operationszeiten ist ein ZVK hingegen empfehlenswert. Des Weiteren stellt ein zentraler Venenkatheter postoperativ einen sicheren Zugang bei der meist schlechten peripheren venösen Situation der Patienten für die kritischen ersten 24-28 Stunden dar. Dieser ZVK kann auch „peripher“ in den Vv. brachialis oder radialis platziert werden, um das Pneumothorax-Risiko zu vermeiden.

Magensonde: Eine Magensonde muss während des Eingriffs gelegt werden und nach Anweisung des Chirurgen bei der Anlage der Anastomose bewegt werden. Hierzu ist eine absolute Koordination über den Laparoskopie-Monitor erforderlich, da die Magensonde vorsichtig über die zu legende Anastomose geschoben werden muss, ohne eine Perforation zu riskieren. Nach Anlage der Anastomose ist eine Dichtigkeitsprüfung mit Methylenblau vorzunehmen. Auch hier ist die enge Koordination mit dem Operateur von Nöten.

Nach der Dichtigkeitsprüfung ist durch Bewegung der Sonde ein versehentliches Annähen auszuschließen. Bei Bedarf kann die Sonde bis 24 Stunden über der Anastomose liegen gelassen werden. In der Regel kann die Magensonde aber nach der Dichtigkeitsprüfung vorsichtig entfernt werden. Zu schnelles Ziehen muss vermieden werden, da es im Falle eines versehentlichen Annähens der Sonde zu einer Perforation oder Rupturierung der Anastomose kommen kann.

Lagerung

Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Position auf dem für das Gewicht des Patienten zugelassenen Operationstisch gelagert. Diese Tische sollten auch Seitenerweiterungen für sehr breite Patienten aufweisen. Die Videomonitore werden über den Schultern des Patienten links und rechts aufgestellt. Beide Arme werden ausgelagert. Die Beine sind gespreizt.

OP-Setup

Die Position des Operateurs ist auf der rechten Seite des Patienten. Zunächst steht der Kamerassistent steht zwischen den Beinen. Die instrumentierende Schwester steht an der linken Seite des Patienten.

Nach der Fertigstellung des Magenpouches zum Aufsuchen des Treitzbandes, Ausmessen der Dünndarmschlinge und Anlage der GE-Anastomose kommt auch der Kamerassistent auf die rechte Patientenseite und zwar links vom Operateur, d.h. unmittelbar unterhalb des 90 Grad ausgelagerten rechten Armes, zu stehen.

Durchführung

Schritt 1: Optischer Zugang, Trokarplatzierung

Die Position des Kameratrokars ist im linken Oberbauch, ca. 2-3 Querfinger unterhalb des linken Rippenbogens in der Medioclavicularlinie. Der Zugang erfolgt durch einen Optiktrokar (12 mm Xcel Trokar) unter Kamerasicht. Während des Einführens  ist die Sicht auf die einzelnen Gewebsschichten gewährleistet. Die weitere Torkarplatzierung erfolgt unter Kamerasicht und nach Lagerung in Anti-Trendelenburg-Position.

Drei weitere 12 mm Trokare werden dann in folgender Reihenfolge platziert:

  • zunächst circa 1,5 handbreit unterhalb des Processus xiphoideus paramedian links (weit supraumbilikal)
  • dann ungefähr in der Medioclavicularlinie unmittelbar am Rippenbogen rechts, dabei wird die Trokarspitze in Richtung linke untere Patientenextremität geführt
  • der dritte 12 mm Trokar wird schließlich circa eine Handbreit unterhalb des rechten Rippenbogens medial der Medioclavicularlinie im rechten Oberbauch eingebracht
  • zuletzt dann noch ein zusätzlicher 5 mm Trokar am linken Rippenbogen etwas kranial des ersten 12 mm Trokars

Bemerkung: Ein Leberretraktor wird ausschließlich bei extrem großen Lebern verwendet, was in weniger als 5% der Patienten der Fall ist.

Dauer: 0:13

Schritt 2: Präparation am His-Winkel

Zwischen His-Winkel (ohne diesen komplett freizupräparieren) und etwas medial des oberen Milzpoles werden die physiologischen Adhäsionen zwischen Magenfundus und Zwerchfell bzw. Retroperitonealraum soweit als möglich mittels Ultraschalldissektion gelöst. Hiermit wird das kraniale Ende der Klammernahtreihe definiert.

Bemerkung: Eine Hiatusrevision erfolgt nie routinemäßig, sondern nur ausnahmsweise, z.B. bei relativ niedriggewichtigen Patienten mit erheblichem Refluxproblem. Die Operation wirkt durch die Bildung eines Niedrigdrucksystems durch Umgehung des Pylorus und gleichzeitigem Zug am Pouch quasi prophylaktisch gegen einen Reflux. 

Dauer: 0:16

Schritt 3: Eröffnung der Bursa omentalis am Oberrand des Antrums

Nach Darstellen des Pylorus wird am Oberrand des Magenantrums ca. 2-3 cm distal der unteren Grenze des sog. „Krähenfusses“  in die Bursa omentalis eingegangen. Kleinkurvaturseitig wird die Magenhinterwand nach proximal dargestellt und dabei Verklebungen zum Pankreas gelöst.

Dauer: 1:18

Schritt 4: Magenpouchbildung I

Von der kleinen Kurvatur her in die Bursa omentalis wird nun ein langer, schlauchförmiger Magenpouch (etwa 20 cm) unter Kalibrierung mit einer 30-French-Magensonde modelliert werden, wobei man aber mit der Klammernaht relativ weit weg bleibt. Dafür wird zunächst ca. 2-3 cm distal vom Krähenfuß/Incisura angularis das Antrum mit einem Echelon 60mm Schwarz (aufgrund der dicken Wand in diesem Bereich) quer/schräg zur Organachse eingeschnitten.

Bemerkung: Der Pouch muss nicht so eng sein wie beim Magen-Sleeve, da es sich um keinen höhergradig restriktiven Eingriff handelt.

Dauer: 0:41

Postoperative Behandlung

  • Postoperatives Monitoring: Da eine Tachykardie manchmal das einzige Zeichen für signifikante Probleme bei diesen Patienten sind, ist ein postoperatives Monitoring auf einer Überwachungs- oder Intensivstation anzuraten.
  • Bronchialtoilette: Eine hohe Inzidenz von Atelektasen und niedriger Sauerstoffsättigung zwingt bei diesem Patientengut zur häufigen Bronchialtoilette.
  • Gastrographinschluck: Am 2. postoperativen Tag kann ein Gastrographinschluck durchgeführt werden. Falls keine Insuffizienz oder Stenose besteht, kann die nasoenterale Sonde entfernt werden. Manche Zentren führen keine routinemäßige Röntgenuntersuchung durch und andere belassen postoperativ keine Magensonde, ohne negative Auswirkungen zu beobachten. 
  • Protonenpumpeninhibitoren für 1-3 Monate bis lebenslang (bei Risikofaktoren oder Ulkusanamnese) und Nikotinkarenz zur Vermeidung von Anastomosenulzera.
  • Vitamin- und Mineraliensubstitution: Da bestimmte Vitamine nicht mehr ausreichend resorbiert werden können, müssen insbesondere Vitamin D, Vitamin B12 und Eisen dauerhaft supplementiert werden. Mit einer Vitamin-Supplementation wird nach der 3. postoperativen Woche begonnen. Diese besteht aus einer täglichen Dosis an Multivitamintabletten, 100 mg Vitamin B12 und Calcium in Form von Tums. Insbesondere bei menstruierenden Frauen wird zusätzlich eine Eisenzufuhr empfohlen.
  • Konsequente Umstellung der Nahrungsgewohnheiten zur Vermeidung von Dumpingsymptomen: Die Frequenz der Nahrungsaufnahme sollte gesteigert, die Portionsgröße und der Anteil energiedichter Speisen vermindert werden. Trinken zu den Mahlzeiten bis zu 2 h postprandial sollte vermieden werden.
  • Sport: Laufen, Fahrradfahren oder Aerobic sollte für mindestens 30 Minuten 5 mal in der Woche erfolgen. Wenn keine Wundheilungsstörungen bestehen, kann auch ein muskelaufbauendes Gewichtstraining für den Oberkörper nach der 6. postoperativen Woche empfohlen werden. 
  • Kontrolluntersuchungen: Alle Patienten werden während des ersten Jahres in 3-monatlichen Abständen einer Kontrolluntersuchung unterzogen, damit ein angemessenes diätetisches und sportliches Verhalten überprüft werden kann. Danach mindestens einmal jährlich auf unbestimmte Zeit um Fehl-und Mangelernährung frühzeitig zu erkennen.

  • Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.dedie von Chirurgen für Chirurgen entwickelt wurde. Herzstück der Online-OP-Lehre ist die Darstellung der Operationen in Videosequenzen mit Text- und Bildmaterial, die die einzelnen OP-Schritte als eine didaktische Einheit zeigen.

Jetzt kommentieren

Möchten Sie den Beitrag kommentieren?

Angemeldete Mitglieder unserer Ärzte-Community können Beiträge kommentieren und Kommentare anderer Ärzte lesen.


Jetzt kommentieren

Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist 
coliquio GmbH gemäß §4 HWG.

coliquio GmbH
Turmstraße 22
78467 Konstanz
www.coliquio.de

Tel.: +49 7531 363 939 300
Fax: +49 7531 363 939 900
Mail: info@coliquio.de

Vertretungsberechtigte Geschäftsführer:
Felix Rademacher, Martin Drees
Handelsregister: Amtsgericht Freiburg 
Registernummer: HRB 701556
USt-IdNr.: DE256286653