05. Oktober 2019

Teil 2

Was steckt hinter den Oberbauchschmerzen?

Die Anamnese, körperliche Untersuchung und Abdominal-CT weisen auf eine chronische Pankreatitis (CP) hin. Die CP ist ein Syndrom, bei dem es zur Entzündung, Fibrose und letztendlich dem Verlust der Azinus- und Pankreasinselzellen kommt.1

Lesedauer: 3 Minuten

Mögliche Ätiologie in diesem speziellen Fall

In den meisten Fällen ist die CP multifaktoriell, wobei Patienten mehr als einen möglichen Auslöser aufweisen. Die Ursachen der chronischen Pankreatitis werden üblicherweise durch das Akronym “TIGAR-O” zusammengefasst: 2

  • “T” für toxisch/metabolisch
  • “I” für idiopathisch
  • “G” für genetisch
  • “A” für autoimmun
  • “R” für rezidivierende und schwere akute Pankreatitis
  • “O” für obstruktive Pankreatitis

Toxische und metabolische Faktoren

In diesem Fall konnten drei mögliche Auslöser festgestellt werden:

  • Alkohol: Es gibt keinen eindeutigen Schwellenwert. In der Regel ist das Risiko einer chronischen Pankreatitis bei einem schweren Konsum (mehr als 5 Getränke pro Tag über mehr als 5 Jahre) deutlich erhöht. Allerdings entwickeln weniger als 5% der übermäßigen Trinker eine CP, weswegen man darauf schließen kann, dass es noch andere wichtige Kofaktoren gibt, die zur CP beitragen. Mögliche Faktoren sind eine genetische Veranlagung (z.B. Afrikaner), die Art des Alkohols und die Form des Konsums, sowie das gleichzeitige Rauchen. Das Rauchen scheint dabei der wichtigste Kofaktor zu sein.
  • Rauchen: Rauchen stellt ungefähr 25% des CP-Risikos dar und potenziert seine schädigende Wirkung auf die Bauchspeicheldrüse im Zusammenhang mit Alkohol. Rauchen ist mit einem erhöhten Risiko für Verkalkungen der Bauchspeicheldrüse, exokrine und endokrine Insuffizienz sowie sekundäre maligne Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse verbunden.
  • Hypertriglyzeridämie: Die Hypertriglyzeridämie ist ein bekannter Risikofaktor für die Entwicklung einer akuten und chronischen Pankreatitis. Bei diesen Patienten ist häufig ein Nüchtern- oder postprandialer Triglyzeridspiegel von >1000 mg/dl erforderlich, um eine Pankreatitis zu provozieren. Nachfolgende Episoden können jedoch durch niedrigere Blutwerte (>500 mg/dl) ausgelöst werden.

Therapie

Die Behandlung basiert hauptsächlich auf Tabak- und Alkoholentzug, Diät, Enzymersatztherapie (eventuell zusammen mit Protonenpumpenhemmer) und Schmerztherapie.

  • Alkohol-, Tabakentzug und Ernährungsumstellung: Im Hinblick auf die Ernährung werden häufige, aber dafür kleine Mahlzeiten mit geringem Fettgehalt und guter Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Die Supplementation von mittelkettigen Triglyceriden kann zur Schmerzlinderung beitragen.

  • Enzymersatz und Protonenpumpenhemmer: Pankreasenzympräparate zur Unterdrückung der exokrinen Sekretion lindern bei einigen Patienten die Schmerzen. Patienten mit frühzeitiger Erkrankung (d.h. ohne Beteiligung großer Kanäle und ohne Steatorrhoe), Frauen und Patienten mit idiopathischem CP profitieren dabei in der Regel am meisten. Die Enzymersatztherapie ist sicher und daher eine vernünftige Anfangsstrategie bei Patienten mit starken Schmerzen, die nicht auf andere konservative Maßnahmen ansprechen.

Cave: Patienten, die Pankreasenzympräparate ohne enterischer Beschichtung einnehmen, sollten auch mit einer Säuresuppression (H2-Rezeptorblocker oder Protonenpumpenhemmer) behandelt werden, um die Inaktivierung von Enzymen mit Magensäure zu verringern.

  • Schmerztherapie: Die Bauchschmerzen können von gelegentlichen postprandialen Beschwerden bis zu anhaltenden und starken Schmerzen in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust reichen. Schmerzmittel sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn die Beschwerden durch andere Maßnahmen (Ernährung, Entzug, Enzyme) nicht kontrolliert werden können. Amitriptylin und Nortriptylin können neuropathische Schmerzen lindern. Oft ist eine kurze Therapie mit Opioiden in Kombination mit einer geringen Dosis Amitriptylin (10 mg pro Nacht für drei Wochen) und einem NSAID wirksam. Eine randomisierte Studie zeigte, dass eine adjuvante Therapie mit Pregabalin (75 mg zweimal täglich) eine wirksame Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo erzielen kann. 2

Andere Behandlungen können Antioxidantien, Blockade des Zöliakieplexus, endoskopische Therapie, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Bestrahlung, Operation usw. umfassen.

  1. Forsmark, C. E., Freedman, S. D., Lewis, M. D. (2019). Etiology and pathogenesis of chronic pancreatitis in adults. In D.C. Whitcomb (Ed.), UpToDate. Retrieved July 18, 2019, from
  2. Olesen, S. S., Bouwense, S. A., Wilder-Smith, O. H., van Goor, H., & Drewes, A. M. (2011). Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology, 141(2), 536-543. doi:10.1053/j.gastro.2011.04.003

Bildquelle: © Getty Images/Zinkevych

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