14. Juli 2021

Notfall des Monats

Unfall auf dem Bauernhof

Einsatz 10 Uhr morgens, trockenes Wetter, 12 °C, ein Hauch von Frühling liegt in der Luft. Die Alarmierung des Rettungsdienstes erfolgt, da ein Arbeiter bei Reinigungsarbeiten von einem Dach gestürzt sei, jedoch habe er eine Absturzsicherung getragen.
Da das eigentlich zuständige NEF und RTW sich im Einsatz befinden, werden NEF und RTW aus benachbarten Rettungswachenbereichen im Rahmen der überörtlichen Hilfe disponiert.1

Lesedauer: 5 Minuten

Dieser Bericht wurde als “Fall des Monats” bei der Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen (AGNNW) veröffentlicht und erscheint hier mit freundlicher Genehmigung.1

Einsatz auf dem Lande

11 Minuten nach Alarmierung erreicht das NEF als ersteintreffendes Rettungsmittel die Zieladresse: ein Bauernhof, der sehr einsam und ländlich gelegen ist. Initial wird dort aber weder ein Einweiser noch ein Patient vorgefunden. Erst nach lautem Rufen erscheint eine Bäuerin, die den Notarzt und den Notfallsanitäter in einen Kuhstall leitet.

Dort ist die Bäuerin damit beschäftigt, die Kuhherde zurückzudrängen, die sichtbar aufgeregt durch den Stall läuft. Die Bäuerin berichtet von einem Absturz im hinteren Bereich des Stalls, sie müsse aber zuerst für den Rettungsdienst einen gesicherten Zugang zum Patienten schaffen.

Rinderherden stellen zwar eine selten angetroffene Gefahr der Einsatzstelle dar, etwa 50 Milchkühe unterstreichen aber deutlich die Notwendigkeit, die GAMS-Regel auch in diesem speziellen Fall zu beachten.(GAMS steht ja für: G = Gefahr erkennen A = Absperren errichten M = Menschenrettung durchführen S = Spezialkräfte anfordern)

Nach einigen Minuten kann die Kuhherde allerdings erfreulicherweise so eingepfercht und gesichert werden, dass der Zugang über eine Nebentür in den hinteren Stallbereich möglich ist.

Sturz durch das Dach

Hier wird ein junger Mann vorgefunden, der durch das Dach des Stalls gebrochen und etwa 6 Meter tief auf den Spaltenboden aus Stahl und Beton gestürzt ist. Zwar trägt der Verletzte die anfangs beschriebene Absturzsicherung, jedoch scheint diese nicht eingehakt gewesen zu sein, so dass er im freien Fall in die Halle stürzte. Neben dem Patienten kniet sein Kollege, der auf dem gleichen Dach gearbeitet hat und nur berichten kann, dass er plötzlich seinen Kollegen nicht mehr gesehen habe.

Der Zugang zum Patienten ist schwierig. Der etwa 25jährige, adipöse Patient liegt in Bauch-/Seitenlage inmitten reichlich Rinderfäzes. Die Augen sind geschlossen, er gibt unverständliche Laute von sich und wehrt gezielt jegliche Berührung ab. Der GCS wird mit 8 bestimmt. Die Extremitäten sind vollständig verschmutzt, es scheinen aber keine Bewegungseinschränkungen vorzuliegen, die Rekap-Zeit liegt unter 2 Sekunden.

Die Ersteinschätzung des Notarztes mit einem zu vermuteten C- und sicher einem vorhandenen D-Problem dauert nur wenige Sekunden, die HWS wird manuell durch den Notarzt fixiert. Es wird kommuniziert, dass es sich um einen kritischen Patienten nach Absturztrauma mit vorliegendem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und noch unklarem Verletzungsmuster handelt. Aufgrund der Örtlichkeit und aufgrund des vermuteten Verletzungsmuster wird sofort ein RTH nachgefordert. Die Bäuerin wird derweil gebeten, den dringlichst erwarteten RTW einzuweisen.

Kommunikation kaum möglich

Der etwa 120 kg schwere, suffizient atmende Patient (AF 12) mit kräftigem Puls (60/min) scheint Schmerzen zu haben, eine Kommunikation ist jedoch weiterhin nicht möglich. Die Hautfarbe lässt sich bei den massiven Verschmutzungen nur bedingt beurteilen.

Da keine Möglichkeiten zur technischen Rettung bestehen, wird bei suffizienten Kreislaufparametern zunächst auf lageverändernde Maßnahmen verzichtet, die HWS weiter manuell stabilisiert und das Eintreffen des RTW abgewartet.

Um den Patienten etwas besser beurteilen zu können, wird vom Notfallsanitäter die Kleidung von dorsal her aufgeschnitten. Es sind keine äußeren Verletzungszeichen erkennbar, der Thorax hebt und senkt sich seitengleich, keine Fehlstellungen der Extremitäten, DMS o.B., Hufabdrücke durch die Rinder sind ebenfalls nicht auf der Körperoberfläche erkennbar. Zum Wärmeerhalt wird der Patient mit einer Patientendecke abgedeckt.

Jedoch scheint der Patient nun zunehmend unruhig zu werden, die HWS lässt sich aufgrunddessen nur schwerlich achsgerecht stabilisieren. Der Arbeitskollege wird zur Beruhigung des Patienten mit in die Behandlung eingebunden, der Versuch des beruhigenden Zuredens erscheint allerdings nur bedingt erfolgreich. Der Versuch des Notfallsanitäters, nach einer Möglichkeit eines peripher-venösen Zugangs zu schauen, mündet in massiven, gezielten Abwehrbewegungen des Patienten.

Entscheidung des Notarztes

Der Notarzt entscheidet, bei Zeichen vorhandener Schmerzen und der aktuell nicht gegebenen Möglichkeit, einen Zugang zu etablieren, 50 mg S-Ketamin (Ketanest S) intramuskulär in den linken M. deltoideus zu injizieren. Etwa 3 Minuten nach Applikation wird der Patient ruhiger, die Abwehrbewegungen geringer.

Gemeinsam mit der nun eintreffenden Besatzung des RTW wird der Patient achsgerecht auf ein Spineboard gedreht und unter fortgeführter HWS-Immobilisiation in den RTW verbracht.

Nun erfolgt die prioritätenorientierte Untersuchung des auf dem Rücken liegenden Patienten im beheizten RTW. Nach grober Reinigung des Patienten kann auch ein EKG etabliert und die Pulsoximetrie angelegt werden. Die Pupillen sind isokor, seitengleich licht- und konvergenzreagibel. Bis auf eine Prellmarke am linken Oberarm sind keine äußeren Verletzungszeichen erkennbar.

Die Sauerstoffsättigung SO2 beträgt 100%, der Patient ist bradykard (54/min), RR 150/90 mmHg, im EKG Sinusrhythmus. Auskultatorisch ist die Lunge seitengleich belüftet mit vesikulärem Atemgeräusch bds.

Nun besteht bei dem deutlich ruhigeren Patienten auch die Möglichkeit, an beiden Armen je ein großvolumiger peripherer Venenzugang zu etablieren und hierüber Vollelektrolytlösung zu verabreichen. Zudem wird aufgrund der Unfallkinetik ein Beckengurt angelegt und die Beine in Innenrotation fixiert.

Weitere Untersuchungen werden vorgenommen

Im Rahmen der Trauma-Untersuchung erfolgt eine Sonographie (POCUS, Sonosite iViz®) :  Im EFAST – Untersuchungsgang zeigt sich kein Perikarderguss, keine Pleuraergüsse, kein Pneumothorax, keine freie Flüssigkeit intraabdominell, kein Hinweis auf Verletzung eines parenchymatösen Organs.

Nun landet auch der angeforderte RTH nahe der Einsatzstelle. Dem Team des RTH wird ein kreislaufstabiler Patient mit einem GCS von 8 ohne A- und B- mit fraglichen C- und deutlichem D-Problem übergeben. Die Pupillen weisen weiterhin keine Pathologika auf.

Der Notarzt des RTH entscheidet, zunächst keine Narkose einzuleiten, sondern den Transport zeitnah zum nächstgelegenen Maximalversorger (ca. 14 Minuten Flugzeit) durchzuführen. Da der Patient unter der S-Ketamin-Analgesie ruhig und schmerzfrei zu sein scheint, wird aktuell auch auf eine weitere medikamentöse Eskalation der Anlagosedierung verzichtet.

Beim Umlagern erbricht der Patient jedoch, so dass doch eine Narkose und endotracheale Intubation erfolgt, die problemlos mit dem Videolaryngoskop und einem 8,5 Ch Tubus durchgeführt wird. Es erfolgt eine Voranmeldung des Patienten im Schockraum des Maximalversorgers und wird dort nach Transport mit dem RTH intubiert, beatmet und kreislaufstabil übergeben.

Wie das Einsatzteam weiter vorgeht und es dem Patienten ergeht, lesen Sie im zweiten Teil des Beitrags.

  1. Münteferring G. Fall des Monats März 2021. AGNNW

Bildquelle: © gettyImages/Tempura

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