12. Januar 2021

Notfall des Monats

Krampfanfall bei Krebspatientin

Eine kachektische, 63-jährige Frau liegt am späten Abend in ihrem Bett. Es treten ein klonisches Zucken der Gesichtsmuskulatur und des rechten Armes auf. Die Angehörigen wählen den Notruf.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Bericht wurde als “Fall des Monats” bei der Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen (AGNNW) veröffentlicht und erscheint hier mit freundlicher Genehmigung.1 Redaktion: Christoph Renninger

Situation vor Ort

Die Angehörigen öffnen die Tür des Hauses. Eine 63-jährige Patientin liegt im Bett, mit ikterischem Aspekt und kachektischem Zustand. Es ist ein klonisches Zucken der Gesichtmuskulatur rechtsbetont erkennbar. Gleichzeitig bestehen auch klonische Kontraktionen der rechtsseitigen Arm- und Handmuskulatur.

  • Blutdruck: 150/90 mmHg
  • Puls: 86/min
  • Sauerstoffsättigung: 90 %

Die Patientin ist nicht ansprechbar. Keine Pupillendifferenz, Pupillenreaktion unauffällig. Nur minimale, dennoch gerichtete Reaktion der Patientin auf periphere Stimuli. Keine pathologischen Reflexe.

Anamnese

Von den Angehörigen wird berichtet, dass bei der 63-jährigen Patientin vor ca. 5 Jahren ein lokal fortgeschrittenes hepatozelluläres Karzinom erstmals diagnostiziert worden sei. Nach primärer Tumoroperation und anschließender Chemotherapie seien sehr bald pulmonale und peritoneale Metastasen festgestellt worden. Die letzte Kontrolldiagnostik habe dann auch eine kleine zerebrale Metastase im Schädel-CT gezeigt.

Die Patientin sei nun in engmaschiger hausärztlicher Betreuung, weitere Ärzte sind nicht involviert. Die nicht eingeleitete Palliativbetreuung wird damit begründet , dass eine gut funktionierende Institution für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung im näheren Umkreis des Wohnorts bisher noch nicht existiert , aber angabegemäß im Aufbau befindlich sein soll.

Eine stationäre Hospiz-Unterbringung ist – laut Angehörigen – von der Patientin bis zuletzt noch nicht gewünscht worden, sie möchte so lange wie möglich in ihrer Wohnung verbleiben. Auch eine angebotene stationäre Aufnahme in einer schmerztherapeutischen Abteilung für einige Tage zur Optimierung der analgetischen Therapie sei von der Patientin abgelehnt worden.

Vom Hausarzt sei die seit 2 Wochen eingeleitete Opiat-Medikation wegen mehrerer Nebenwirkungen vor 2 Tagen von der Dosierung her geringfügig reduziert worden. Aktuell sei der Hausarzt  für einige Tage nicht konsultierbar wegen eines Kurzurlaubs. Seit Nachmittag sei die Patientin – nach Angaben der Angehörigen – sehr schläfrig geworden.

Der Krampfsymptomatik habe vor ca. 30 Minuten begonnen zunächst mit leichtgradigem Muskelzucken in der Gesichtsregion ( rechts etwas ausgeprägter als links). Seit ca. 20 Minuten sind dann auch die Zuckungen der rechtsseitigen Armmuskulatur hinzugekommen. Seit diesem Zeitpunkt habe die Patientin zunächst nur noch auf sehr laute Ansprache reagiert. Seit ca. 10 Minuten sei nun keine Reaktion auf Außenreize mehr erkennbar.

Erstmaßnahmen

Messung der Vitalparameter:

  • Blutdruck: 115/90 mmHg
  • Puls: 85 /min
  • Sauerstoffsättigung: 90 %

Anlage eines iv.-Zugangs im linken Handrückenbereich mit Blutzuckerbestimmung: 109 mg/dl. Injektion von 3 mg Midazolam langsam  fraktioniert  i.v. , wonach das Zucken im Gesichtsbereich sistiert. Auch die klonischen Kontraktionen der rechten Armmuskulatur werden etwas geringer. Die Bewusstseinstrübung besteht unverändert.

Die vom Notarzt zur Diskussion gestellte stationäre Weiterbehandlung bzw. stationäre Überwachung der Patientin zumindest über den Nachtverlauf wird von der Angehörigen abgelehnt. Eine Patientenverfügung liegt allerdings nicht vor.
Die klonischen Zuckungen der rechtsseitigen Armmuskulatur werden 5 Minuten später wieder erkennbar stärker.

Kontrolle der Vitalparameter:

  • Blutdruck: 120/90 mmHg
  • Puls 80 /min
  • Sauerstoffsättigung: 95 % unter Gabe von 4 Litern Sauerstoff über Nasensonde.

Die Patientin ist weiterhin nicht ansprechbar. Die klonischen Armkontraktionen bestehen in wechselnder nun wieder deutlich ansteigender Intensität seit mittlerweile 30 Minuten trotz nochmals wiederholter antikonvulsiver Medikation (langsame Nachinjektion von 3 mg Midazolam).

Wie das Notfall-Team im weiteren Verlauf vorgeht, welche Probleme mit den Angehörigen auftreten und wie der Fall ausgeht, erfahren Sie im zweiten Teil des Beitrags.

  1. Müntefering G. Fall des Monats August 2020. AGNNW

Bildquelle: © Getty Images/deepblue4you

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