08. Dezember 2020

Notfall des Monats

„Stromschläge“ in der Brust: Das ist der Auslöser

Auffälligkeiten im EKG führen die Ärzte zur Diagnose einer Schrittmacherfehlfunktion. Zur weiteren Behandlung erfolgt der Transport in eine Klinik.

Lesedauer: 2 Minuten

Dieser Bericht wurde als “Fall des Monats” bei der Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen (AGNNW) veröffentlicht und erscheint hier mit freundlicher Genehmigung.1 Redaktion: Christoph Renninger

Unkoordinierte Schrittmacheraktion

Auf dem EKG-Streifen sind Schrittmacherimpulse zu erkennen, die unabhängig von der Herzaktion abgegeben werden. Die Impulse des Schrittmachers werden nicht mit einem Kammerkomplex beantwortet (Exit Block). Ursächlich hierfür kommen am ehesten entweder eine Vernarbung des Myokards (Impulse werden nicht weitergeleitet), ein Elektrodenbruch oder eine Sondendislokation in Frage.

Generell kann diese Schrittmacherfehlfunktion also ursächlich am Schrittmacheraggregat liegen (zu geringe Empfindlichkeit der Batterie, Schrittmacherdefekt), an der Elektrode (Elektrodenbruch oder -dislokation) oder an der Myokardstelle liegen, an der die Elektroden den Impuls übertragen sollen (z. B. Vernarbung in diesem Bereich).

Phasenweise wird auf dem leider unscharfen EKG-Ausdruck erkennbar, dass es sich um ein Zweikammer-Aggregat handelt, da im EKG vereinzelt zwei Impulse in kurzem Abstand („Vorhofimpuls“ gefolgt von „Kammerimpuls“) zu sehen sind.

Die Klinik spricht für eine Sondendislokation. Die Patientin verspürt impulsartige Schmerzen, sie bekommt „Stromschläge von innen“. Der Schrittmacher stimuliert das Zwerchfell und führt zu diesem eigenartigen Atemtyp.

Der Schrittmacherpass, der in den meisten Fällen gesichtet werden kann, gibt mit dem sogenannten NBG-Code Aufschluss über Art und Arbeitsweise des bei der Patientin implantierten Aggregats => Indiesem Fall ein DDD-Schrittmacher.

Präklinisches Procedere

Die Patientin ist kreislaufstabil und hat weder typische AP-Symptomatik noch Zeichen einer kardialen Dekompensation aufgrund der Rhythmusstörung. Es besteht keine akute präklinische Behandlungsindikation. Die Auflage eines Magneten würde dazu führen, dass der Schrittmacher mit einer starren Frequenz (ohne Sensing) arbeitet.

Das Gerät wird, anders als beim implantierbaren Defibrillator, durch den Magneten nicht abgeschaltet. Das Auflegen eines Magneten ist in diesem Fall fraglich effektiv. Eine Gefahr für die Patientin könnte resultieren, wenn eine „erfolgreiche“ Impulsabgabe an das Myocard in der vulnerablen Phase erfolgt, mit Risiko für das Auslösen von Kammerflimmern.

Dem Notarzt bleibt also nur die Schmerztherapie und der Transport unter EKG-Monitoring (und mit Atropin im Anschlag) in die Klinik. Die Patientin bekommt einen peripheren Venenzugang und erhielt nach antiemetischer Vormedikation anschließend Morphin fraktioniert, bis die Schmerzen erträglich werden.

Klinischer Behandlungsverlauf

In der Klinik hat man den Schrittmacher zunächst mit einem Programmiergerät abgeschaltet. Noch am gleichen Tag wird eine Revision der Ventrikelsonde durchgeführt.

Die Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen e.V. (AGNNW) vereint seit 1983 die in Nordrhein-Westfalen tätigen Ärzte des organisierten Rettungswesens. Mit aktuell ca. 2500 Mitgliedern, ist die AGNNW eine kompetente Informationsquelle bei notarztrelevanten Gesetzesänderungen.
In ihrem Wirkungsbereich sollen die bestmöglichen Voraussetzungen für eine Optimierung des organisierten Rettungswesens geschaffen werden. Hierzu gehören neben der Etablierung geeigneter Einsatzbedingungen insbesondere das Angebot an Fortbildungsveranstaltungen.

  1. Münteferring G. Fall des Monats März 2020. AGNNW

Bildquelle: © Getty Images/Lightstar59

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