28. Februar 2020

Nabelhernien: Neues zu Diagnostik und Therapie

Bei der Klassifikation und Therapie von Nabelhernien gab es bisher noch einige Unklarheiten. Nun wurden die Leitlinien zur Behandlung von primären ventralen Hernien veröffentlicht. Dr. med. Ralph Lorenz aus der Leitlinien-Expertengruppe erläutert hier die wichtigsten Diagnostik- und Therapiempfehlungen.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung der Redaktion der „Passion Chirurgie”, der Fachzeitschrift des Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH).

Einteilung in klein, mittel & groß für Therapie wenig sinnvoll

Bisher wurden die Nabelhernien entsprechend der EHS-Klassifikation von 2009 in klein, mittel und groß eingeteilt. 6 Doch nun zeigt sich, dass diese bisherige Einteilung für eine Therapieentscheidung möglicherweise nicht sinnvoll ist.

Abb. 1: Klassifikation der Rektusdiastase 7

Zudem ist eine Therapieentscheidung bei Nabelhernien häufig abhängig von einer zeitgleich bestehenden Rektusdiastase. 4 Seit 2019 besteht entsprechend der Publikation von Reinpold et al. eine zusätzliche sehr differenzierte Klassifikation der Rektusdiastase (s. Abb.1). 7

Notfalleingriffe bei Nabelhernien deutlich öfter als bei Leistenhernien

Entsprechend einer 2014 publizierten Datenanalyse aus dem Deutschen Hernienregister Herniamed scheint der Anteil von Notfalleingriffen bei Nabelhernien mit 7,12 % deutlich höher zu liegen als bei Leistenhernien (2,68 %). 5

Alleinige Nahtversorgung mit gutem Ergebnis

Zahlreiche wissenschaftliche Studien bestätigten bisher sehr gute Ergebnisse auch mit alleiniger Nahtversorgung. 1,2 Auch in Deutschland wurde eine große Mehrheit der Nabelhernien bisher mit Naht versorgt. 5

Leitlinien zur Behandlung von primären ventralen Hernien veröffentlicht

Auf Initiative der Amerikanischen und Europäischen Herniengesellschaften wurde 2017 eine 12-köpfige internationale Expertengruppe zur Entwicklung von Leitlinien für primäre Ventralhernien gegründet. Die Leitlinien wurden im Rahmen des Europäischen Hernienkongress im September 2019 in Hamburg erstmals der Fachwelt vorgestellt und nun auch im British Journal of Surgery (BJS) veröffentlicht. Zur Leitlinie >>

Aktuelle Empfehlungen

Trotz einer stellenweise lückenhaften bzw. geringen wissenschaftlichen Evidenz können folgende grundsätzliche Empfehlungen zusammengefasst werden:

  1. Die Diagnostik der Nabelhernien sollte durch eine klinische Untersuchung erfolgen. Ein dynamischer Ultraschall oder eine Computertomografie kann im Zweifelsfall helfen und zusätzliche Informationen liefern.
  2. Watchful waiting scheint bei asymptomatischen Nabelhernien eine sichere Option zu sein.
  3. Grundsätzlich sollte bei allen Nabelhernien aufgrund der geringeren Rezidivraten ein Netzverfahren zur Anwendung kommen.
  4. Bei kleinen Nabelhernien bis 2 cm sollte dabei eine offene Technik zur Anwendung kommen. Bei mittelgroßen Nabelhernien von 2 bis 4 cm sollte ein offener oder endoskopischer Zugang erfolgen. Alle großen Hernien über 4 cm sollten wie Narbenhernien operativ versorgt werden.
  5. Nahtverfahren stellen bei allen Nabelhernien kleiner als 1 cm eine Behandlungsoption dar.
  6. Grundsätzlich wird bei offener Technik die Verwendung eines Flachnetzes in präperitonealer Netzposition empfohlen.

In der Praxis noch viele Kontroversen bei Detailfragen

Abb. 2: EHS-TED-Umfrage: Verwenden Sie bei Nabel- oder epigastrischen Hernien unter 1 cm Defektgröße ein Netz?

Im Rahmen der Vorstellung der Leitlinien auf dem EHS-Kongress 2019 in Hamburg wurde auch ein TED-Voting durchgeführt. Diese Umfrage kam zwar trotz genereller Zustimmung für die Leitlinien-Empfehlungen bei einigen Detailfragen zu kontroversen Ergebnissen (Abb. 2).

Abb. 3: EHS-TED-Umfrage: Verwenden Sie bei einer offenen Netzoperation einer Nabel- oder epigastrischen Hernie ein Ventral-Patch?

Demnach verwendet die Mehrheit der Chirurgen (75 %) bei kleineren Nabelhernien kein Netz. Ebenso scheint die empfohlene Verwendung von Flachnetzen eher kontrovers (Abb. 3). Auch hier scheint die Mehrheit der Chirurgen entgegen der Leilinien-Empfehlung und trotz höherer Materialkosten eines der vielfältigen Ventral-Patches zu verwenden.

Extraperitoneale Netzversorgung für viele Nabelhernien vorteilhaft

Die offene präperitoneale Netzplatzierung wird zwar grundsätzlich bei allen kleinen und mittelgroßen Nabelhernien empfohlen, jedoch muss kritisch angemerkt werden, dass diese Operationstechnik bisher noch nicht standardisiert wurde. Des Weiteren gibt es heute zahlreiche neuere OP-Techniken, 3,8 deren Indikationen im Rahmen eines maßgeschneiderten Vorgehens (= Tailored Approach) noch nicht klar definiert wurden.

Zusammenfassung

Folgendes lässt sich zu den Nabelhernien derzeit zusammenfassen:

  1. Die bisherige EHS-Klassifikation der Nabelhernien steht aufgrund der therapeutischen Konsequenzen auf dem Prüfstand.
  2. Die zeitgleiche Beurteilung der Rektusdiastase erscheint für die Therapieauswahl der Nabelhernien bedeutsam zu sein.
  3. Primäre Ventralhernien sollten von Sekundären (= Narbenhernien) sicher abgegrenzt werden.
  4. Eine extraperitoneale Netzversorgung scheint für viele Nabelhernien vorteilhaft zu sein.
  5. Ein maßgeschneidertes Vorgehen (Tailored Approach) auch unter Einbeziehung neuer OP-Techniken scheint für die Versorgung von Nabelhernien sinnvoll zu sein.

  • Dr. Ralph Lorenz ist seit 2000 Praxisinhaber und einer der Geschäftsführer und Inhaber der Gemeinschaftspraxis 3+CHIRURGEN in Berlin. Er hat sich seit vielen Jahren auf das Gebiet der Hernienchirurgie spezialisiert und ist einer der Begründer und wissenschaftlicher Leiter der Hernientage. Zudem ist er Präsidiumsmitglied sowohl im Berufsverband der Deutschen Chirurgen als auch der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Dr. Ralph Lorenz ist Vizepräsident der Deutschen Herniengesellschaft und Vorstandsmitglied der Europäischen Herniengesellschaft.

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  1. Aslani N, Brown C.J. Does mesh offer an advantage over tissue in the open repair of umbilical hernias. Hernia 2010 14:455-462
  2. Dalenbäck J, Andersson C, Ribokas D, Rimbäck G. Long-term follow-up after elective adult umbilical hernia repair: low recurrence rates also after non-mesh repairs. Hernia. 2012 Sep 13.
  3. Kockerling F, Botsinis MD, Rohde C, Reinpold W, Schug-Pass C. Endoscopic-assisted linea alba reconstruction: New technique for treatment of symptomatic umbilical, trocar, and/or epigastric hernias with concomitant rectus abdominis diastasis. Eur Surg 2017;49(2): 71-75.
  4. Kohler G, Luketina RR, Emmanuel K. Sutured repair of primary small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is a significant risk factor for recurrence. World J Surg 2015;39(1): 121-126; discussion 127.
  5. Lorenz R, Koch, A., Köckerling, F. Doch unterschätzt- Nabel- und epigastrische Hernien. CHAZ 2014;06.
  6. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, Dietz UA, Eker HH, El Nakadi I, Hauters P, Hidalgo Pascual M, Hoeferlin A, Klinge U, Montgomery A, Simmermacher RK, Simons MP, Smietan´ski M, Sommeling C, Tollens T, Vierendeels T, Kingsnorth A. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009 Aug;13(4):407-14.
  7. Reinpold W, Köckerling F, Bittner R, Conze J, Fortelny R, Koch A, Kukleta J, Kuthe A, Lorenz R, Stechemesser B. Classification of Rectus Diastasis-A Proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS) Front Surg. 2019 Jan 28;6:1. doi: 10.3389/fsurg.2019.00001. eCollection 2019.
  8. Reinpold W, Schröder M, Berger C, Stoltenberg W, Köckerling F. MILOS and EMILOS repair of primary umbilical and epigastric hernias. Hernia. 2019 Oct;23(5):935-944. doi: 10.1007/s10029-019-02056-x. Epub 2019 Sep 30.

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