25. Juni 2020

Morbus Crohn

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die diskontinuierlich den gesamten Gastro-Intestinal-Trakt befallen kann.
Häufigkeit: Prävalenz von 100–200 pro 100.000 Einwohner in Deutschland.
Symptome: Rechtsseitige Unterbauchschmerzen, unblutige Diarrhöen, Tenesmen und perianale Beschwerden.
Befunde: Häufig perianale Fisteln oder Abszesse, Konglomerattumor im rechten Unterbauch bei ausgeprägter Ileitis terminalis, reduzierter Ernährungszustand.
Diagnostik: Durch klinisches Erscheinungsbild sowie Kombination aus endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Befunden.
Therapie: Ziel ist die langfristige Mukosaheilung. Im Schub häufig kurzfristiger Steroideinsatz, zur Remissionserhaltung Immunsuppressiva wie z. B. anti-TNF-alpha-AK.

  • Definition

    • Segmental auftretende und transmurale Entzündung, die den gesamten Magen-Darm-Trakt, von der Mundhöhle bis zum Anus, befallen kann.1
    • Häufig kommt es zur Bildung von Stenosen, Fisteln oder Abszessen.2
    • auch extraintestinale Komplikationen möglich
    • Für viele Patienten beginnt die Erkrankung während der Berufsausbildung und dauert während ihres gesamten beruflichen Lebens an.3
    • hohe indirekte Kosten (Arbeitsausfall, Rente)
    • Hochgerechnet werden pro Jahr bis zu 3 Mrd. Euro für die Versorgung von Patienten mit M. Crohn in Deutschland aufgewandt.3
    • Klinischer Verlauf, Befallsmuster und Ausmaß an extraintestinalen Manifestationen sind sehr variabel.
    • Notwendigkeit einer komplexen Diagnostik und abgestuften Therapie.3

    Klassifikation

    • Aktivitätsindex nach Best (CDAI – Crohn’s Disease Activity Index)4
    • Einteilung in Remission, milder, moderater oder schwerer Schub
    • Summe aus 8 Faktoren:
    1. Anzahl der Stühle
    2. Bauchschmerzen
    3. Allgemeinzustand
    4. Komplikationen (sowohl gastrointestinal als auch extraintestional)
    5. Einnahme von Motilitätshemmern (Loperamid, Opioide)
    6. tastbare abdominelle Resistenzen
    7. Hämatokrit
    8. Abweichung vom berechneten Idealgewicht.
    • Einen automatischen Rechner für den Index finden Sie hier.

    Häufigkeit

    • Inzidenz
    • 6,6 pro 100.000 Einwohner in Deutschland5
    • Prävalenz
    • 100–200 pro 100.000 Einwohner in Deutschland3
    • Prävalenz seit 1991 deutlich zunehmend6
    • 19 % aller Erkrankten sind jünger als 20 Jahre.3
    • Alter und Geschlecht
    • medianes Erkrankungsalter 33 Jahre6
    • Männer und Frauen sind ungefähr gleich häufig betroffen.7

    Ätiologie und Pathogenese

    • Die Ursache ist unbekannt, jedoch scheinen genetische Faktoren, Umweltfaktoren, Immunmechanismen und Infektionen eine Rolle zu spielen.8
    • Pathophysiologisch liegt eine Dysfunktion des Immunsystems vor, das Signale der intestinalen Mikroflora fehlinterpretiert und dabei durch äußere Umweltfaktoren beeinflusst wird.
    • Durch eine Barrierestörung des Darmepithels können Bakterien in die Schleimhaut eindringen.
    • Es kommt es zur T-Zell-Aktivierung in der Darmschleimhaut mit Verstärkung bzw. Aufrechterhaltung der Entzündungsreaktion durch proinflammatorische Mediatoren.
    • erhöhte Produktion von TNF-alpha, Interferon-gamma und Interleukin-12 und -239

    Genetische Faktoren

    • Eltern mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED)10
    • beide Eltern: > 30 % CED-Risiko beim Kind
    • ein Elternteil: 10 % CED-Risiko beim Kind
    • Geschwister mit CED10
    • ein Geschwisterkind: 5 % CED-Risiko
    • Genetischer Einfluss bei Morbus Crohn vermutlich größer als bei Colitis ulcerosa10
    • Mehrere Gene beteiligt11

    Umweltfaktoren

    • Folgende Faktoren können das Risiko für Auftreten eines Morbus Crohns erhöhen:
    • NSAR-Präparate11,14
    • Rauchen15,16
    • Verringert zusätzlich die medikamentöse Wirksamkeit.15,16
    • Appendektomie nach dem 10. Lebensjahr17
    • Infektiöse Gastroenteritis erhöht das Risiko für ein Auftreten im Folgejahr.18

    ICPC-2
    D94 Chron. entzündl. Darmerkr./Colitis

    ICD-10
    K50 Crohn-Krankheit

    • K50.0 Crohn-Krankheit des Dünndarmes
    • K50.1 Crohn-Krankheit des Dickdarmes
    • K50.80 Crohn-Krankheit des Magens
    • K50.81 Crohn-Krankheit der Speiseröhre
    • K50.82 Crohn-Krankheit der Speiseröhre und des Magen-Darm-Traktes, mehrere Teilbereiche betreffend
    • Inkl.: Crohn-Krankheit sowohl des Dünndarmes als auch des Dickdarmes

  • Diagnostische Kriterien

    • Diagnosestellung durch klinisches Erscheinungsbild, Verlauf sowie Kombination aus endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Methoden3
    • Der akute Schub eines Morbus Crohn sollte endoskopisch verifiziert und mögliche Differenzialdiagnosen sollten ausgeschlossen werden.19

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    Allgemeines
    Bei Krankheitsbeginn können die klinischen Symptome sehr unterschiedlich sein (je nach Entzündungslokalisation und -schweregrad).
    Typische Symptome:

    • Bauchschmerzen, Punctum maximum im rechten Unterbauch im Bereich des terminalen Ileums
    • teilweise Konglomerattumor palpabel
    • Diarrhö, in der Regel unblutig
    • Tenesmen
    • Perianale Beschwerden (Fisteln, Abszesse)

    Mögliche Symptome 

    • Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen, und Gewichtsverlust
    • Hämatochezie und Malabsorption
    • Die Symptomatik ist oft unspezifisch und von schleichendem Beginn.
    • Differenzialdiagnose zu infektiöser Gastroenteritis, die häufig abrupt beginnt.

    Folgende Punkte sollten erfragt werden:3

    • erstes Auftreten der Symptomatik
    • Art, Schwere und Verlauf der Symptomatik
    • Nahrungsmittelunverträglichkeiten
    • Medikamenteneinnahme, insbesondere NSAR und Antibiotika
    • Reiseanamnese
    • Raucheranamnese
    • Familienanamnese bzgl. CED
    • stattgehabte infektiöse Gastroenteritis

    Klinische Untersuchung

    Allgemeines

    • Variable Befunde
    • je nach Krankheitslokalisation, -ausdehnung und -dauer
    • Malabsorption in schweren Fällen
    • Gewichtsverlust
    • niedrige B12-, Folsäure und Eisenwerte
    • Anämie
    • Akuter Schub
    • Besonders zu beachten sind Fieber oder Schüttelfrost als systemische Entzündungszeichen.
    • Perianale Läsionen (Abszesse, Fisteln) treten sehr häufig auf.

    Extraintestinale Manifestationen
    Bei 20–40 % der Patienten mit M. Crohn3
    Typische extraintestinale Manifestationen

    Ergänzende Untersuchungen

    Blutuntersuchungen3

    • Entzündungsstatus, Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter
    • Vitamin B12 kann bei schwerer Ileitis erniedrigt sein.
    • Elektrolyte bei starken Diarrhöen

    Stuhluntersuchungen

    • fäkales Calprotectin (oder Lactoferrin)3
    • bei entzündlichen Darmerkrankung erhöht7,20
    • zur Überwachung der Krankheit und ihrer Entzündungsaktivität geeignet21
    • Mikrobiologische Testung auf pathogene Stuhlbakterien und C. difficile3: bei schwerem Schub und/oder therapierefraktärem Verlauf zusätzlich Testung auf CMV

    Abdominelle Sonografie

    • Kann Entzündungszeichen eines aktiven Morbus Crohn, vor allem im Dünndarmbereich, diagnostisch zuverlässig darstellen.25,26

    Diagnostik beim Spezialisten

    • Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien sowie Ösophago-Gastro-Duodenoskopie zur Evaluation der Lokalisation und Ausdehnung des M. Crohn3
    • histopathologischer Nachweis von Granulomen
    • diskontinuierliche Entzündung, tiefe longitudinale Ulzera und „kopfsteinpflasterartiges” makroskopisches Bild
    • MRT des Dünndarms: Sollte zur initialen Dünndarmdiagnostik eingesetzt werden.3
    • Kapselendoskopie: bei Patienten mit starkem Verdacht auf das Vorliegen eines M. Crohn mit isoliertem Dünndarmbefall trotz unauffälligem Ileokoloskopie- und ÖGD-Befund und trotz unauffälliger MRT-Untersuchung3
    • Enteroskopie (Dünndarmspiegelung): Falls histologische Diagnosesicherung bei Verdacht auf isolierten Dünndarmbefall eines M. Crohn erforderlich ist oder falls Dilatation einer Dünndarmstenose notwendig erscheint.3
    • Bei perianalem Fistelleiden3: MRT des Beckens zur Ausbreitungsdiagnostik, ggf. alternativ transrektaler Ultraschall

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei Verdacht auf Morbus Crohn sollten die Betroffenen an einen Gastroenterologen überwiesen werden.
    • zur Diagnosesicherung, Erstellung eines Therapiekonzepts und Festlegung der weiteren Verlaufskontrollen
    • Eine stationäre Einweisung kann situationsbedingt notwendig sein.

    Checkliste zur Überweisung

    Zweck der Überweisung: Bestätigung der Diagnose? Therapie? Sonstiges?
    Anamnese

    • Beginn und Dauer? Verlauf? Wurde die Diagnose bereits früher gestellt: wann, wo?
    • Symptomatik? Diarrhö: Anzahl der Stuhlentleerungen am Tag? Darmblutungen? Schmerzen? Gibt es Komplikationen? Allgemeinsymptome? Appetit? Gewichtsabnahme? Extraintestinale Beschwerden?
    • Wird derzeitig behandelt: Medikamente? Wirkung/Erfolg?
    • Beeinträchtigt die Erkrankung die Ernährung, die Lebensqualität, die Arbeitsfähigkeit oder das Wachstum bei Kindern?

    Klinische Untersuchung

    • Allgemeinzustand der Patienten? Exazerbation? Fieber?
    • Abdominalstatus: Raumforderung?
    • Perianale Beschwerden? Extraintestinale Befunde?

    Ergänzende Untersuchungen

  • Therapieziele

    • Symptomlast reduzieren und Auftreten von Komplikationen verhindern.27
    • Mukosaheilung, um Voranschreiten der Erkrankung zu vermeiden.19
    • Partizipative Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patienten für ein Therapiekonzept kann die Adhärenz steigern.19

    Allgemeines zur Therapie

    • Eine langfristige systemische Steroidtherapie soll vermieden werden.3
    • Gängige Praxis ist die „akzelerierte Step-Up-Strategie”.19
    • Beginn mit niedrig-potenter Therapie, die bei fehlendem Ansprechen nach kurzen Beobachtungszeiträumen schrittweise auf höherpotente Medikationen eskaliert wird.
    • Alternative bei schwerem Schub oder Patienten mit prognostisch ungünstigen Faktoren ist die „Top-Down-Strategie”:19
    • unverzüglicher Einsatz hochpotenter Kombinationstherapien (z.B. Infliximab plus ein Thiopurin) und ggf. Deeskalation im Verlauf

    Schmerztherapie

    • Im akuten Schub und bei chronisch-aktiven Verläufen kann bei anhaltenden Bauchschmerzen trotz antiinflammatorischer Therapie eine symptomatische Schmerztherapie mit Paracetamol, Spasmolytika oder ggf. Opioiden durchgeführt werden.3
    • Eine Dauertherapie mit Opioiden sollte vermieden werden.3

    Akuter Schub
    Milde Entzündungsaktivität

    • 9 mg Budesonid pro Tag (Einmalgabe oder verteilt über 3 Einzeldosen)3

    Moderate Entzündungsaktivität

    • Budesonid (9 mg/d) oder systemisch wirkendes Glukokortikoid (1 mg/kg KG/Tag)3
    • Wirkung von Budesonid geringer, aber auch deutlich weniger Nebenwirkungen
    • Bei Einsatz von systemischem Glukokortikoid im Verlauf langsame Dosisreduktion („Tapering”), Therapiedauer von 12 Wochen sollte dabei nicht überschritten werden.28

    Schwere Entzündungsaktivität

    • systemisch wirkende Steroide (1 mg/kg KG/Tag) Therapie der 1. Wahl3

    Dünndarmbefall

    • Bei ausgedehntem Dünndarmbefall sollte initial mit systemisch wirkenden Glukokortikoiden behandelt werden3
    • Eine frühzeitige Immunsuppression sollte erwogen werden.3
    • Grund für die frühe, intensive Therapie sind die Auswirkungen der Malabsorption, aber auch die Gefahren des Kurzdarmsyndroms nach (wiederholten) chirurgischen Eingriffen.3

    Befall des Ösophagus und Magens
    Bei Befall des Ösophagus sollten initial systemische Steroide eingesetzt werden, bei gastro-duodenalem Befall zusätzlicher Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren.3

    Steroidrefraktärer Verlauf

    • Patienten, die unter adäquat dosierter Steroidtherapie über 4 Wochen eine anhaltende klinische Aktivität zeigen.28
    • Ausschluss lokaler Komplikationen (Fisteln, Abszesse) per MRT oder Sonografie notwendig28
    • Vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie oder weiterer Therapieeskalation soll eine chirurgische Intervention als Alternative geprüft werden.3
    • Eine Anti-TNF-Therapie zur Remissionsinduktion ist bei steroidrefraktären Patienten indiziert.19 Therapiealternativen bei unzureichendem Ansprechen oder Intoleranz auf eine Anti-TNF-Therapie stellen das Antiadhäsionsmolekül Vedolizumab sowie Ustekinumab als Antikörper gegen Interleukin(IL)-12 und IL-23 dar.19

    Schub bei Kindern und Jugendlichen
    Bei Kindern und Jugendlichen soll zur Remissionsinduktion des M. Crohn eine enterale Ernährungstherapie statt einer Therapie mit Glukokortikoiden durchgeführt werden.3

    • Glukokortikoide haben wachstumshemmenden Effekt und sollten daher vermieden werden.
    • Enterale Ernährungstherapie erfolgt mittels flüssiger Trinknahrung oder Sondenkost über mehrere Wochen.

    Remissionserhalt

    • Indiziert bei Patienten, die einen steroidrefraktären oder -abhängigen Verlauf bieten, einen schweren Schub erleiden sowie einen ausgedehnten Dünndarmbefall, häufige Schübe (≥ 2/Jahr) oder prognostisch ungünstige Faktoren aufweisen.19
    • Vor Einleitung der Therapie Ausschluss einer latenten Hepatitis- oder Tuberkulose-Infektion sowie Überprüfung und ggf. Komplettierung des Impfstatus19
    • Ziel ist die Mukosaheilung, die im Verlauf endoskopisch verifiziert werden sollte.29
    • Geltende Empfehlungen zur Beendigung einer remissionserhaltenden Therapie existieren nicht.19

    Steroidabhängiger Verlauf

    • Patient kann nach 3 Monaten das Prednisolon nicht unter 10 mg täglich reduzieren oder innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Steroidtherapie erneuter Schub.28
    • Indikation zur remissionserhaltenden Therapie mit Thiopurinen (Azathioprin, 6-Mercaptopurin) oder Methotrexat (MTX).19 Regelmäßige Blutbild-, Leber- und Nierenwertkontrollen notwendig.

    Durch Anti-TNF-Antikörper induzierte Remission

    • Patienten, die unter Anti-TNF-Antikörper-Therapie eine Remission erreicht haben, sollten auf dieser Therapie belassen werden.19
    • Wird Infliximab in Kombination mit Thiopurinen eingesetzt (Top-down-Schema), sollte aufgrund der möglichen Nebenwirkungen, insbesondere eines hepato-splenischen T-Zell-Lymphoms sowie des erhöhten Hautkrebsrisikos, nach 6 Monaten die Möglichkeit einer Deeskalation auf eine Monotherapie mit einem der Medikamente evaluiert werden.19

    Durch Vedolizumab induzierte Remission
    Patienten, die eine Remission unter Vedolizumab erreicht haben, sollten auf dieser Medikation belassen werden.19

    Durch Ustekinumab induzierte Remission
    Patienten, die unter Ustekinumab eine Remission erreichen, sollten auf dieser Therapie belassen werden.19

    Therapieeskalation

    • Indiziert bei endoskopischer Entzündungsaktivität unter remissionserhaltender Therapie19
    • Patienten, die auf eine Thiopurintherapie eingestellt sind, sollten auf MTX oder ein Biologikum umgestellt werden oder eine Kombinationstherapie mit einem Anti-TNF-Antikörper erhalten.19
    • Bei Patienten, die unter Biologikatherapie ein unzureichendes Ansprechen oder Zeichen eines Wirkverlusts zeigen, sollte zunächst die Dosis eskaliert werden.28
    • Therapeutisches Drugmonitoring mit Talspiegeln und Anti-Medikamenten-Antikörpern bei Infliximab, da immunvermitteltes Therapieversagen durch Antikörper-Bildung möglich ist.29

    Empfehlungen für Patienten

    • Rauchen sollte unverzüglich beendet werden.
    • Raucher haben gegenüber Nichtrauchern signifikant höhere Rezidivraten.30
    • Im Allgemeinen sollten die Patienten sich ausgewogen ernähren und möglichst wenige Nahrungsmittel ausschließen.31
    • FODMAP
    • Kindern und Jugendlichen und ihren Familien soll eine psychosoziale Unterstützung angeboten werden3
    • Komplementäre Therapien können bei Patientenwunsch supportiv eingesetzt werden.3

    Substitution

    • Eine Eisensubstitution soll bei nachgewiesener Eisenmangelanämie eingeleitet werden.3
    • Bei Unverträglichkeit oder Nichtansprechen auf orale Eisensubstitution, schwerer Anämie (Hämoglobin < 10 g/dl oder aktiver CED soll eine intravenöse Substitution erfolgen.
    • Eine Vitamin-B12-Substitution soll bei nachgewiesener Vitamin-B12-Mangelanämie parenteral erfolgen.3
    • Bluttransfusionen mit Erythrozytenkonzentraten sollen insgesamt restriktiv und nur bei akuten Anämien mit hämodynamischer Instabilität und/oder ausgeprägter anämiebedingter Leistungsschwäche erfolgen.3
    • Bei erniedrigtem 25OH-Vitamin D-Spiegel, sollte eine ausreichende Vitamin D-Substitution, erfolgen.3

    Operative Therapie

    • Patienten mit komplexer Erkrankung sollten interdisziplinär diskutiert und chirurgische Optionen frühzeitig im Behandlungskonzept berücksichtigt werden.3
    • Komplexe Operationen bei M. Crohn sollten von CED-erfahrenen Chirurgen in Zentren durchgeführt werden.3
    • Die Indikation zur Operation sollte immer unter Berücksichtigung der Gesamtsituation der Patientin/des Patienten und nie aufgrund eines Endoskopie- oder Radiologiebefunds allein erfolgen.
    • Falls eine Darmresektion nötig wird, sollte eine segmentale, sparsame Resektion durchgeführt werden, um ein Kurzdarmsyndrom zu vermeiden.3
    • Postoperativ kann bei lokalisiertem Befall mit Entfernung des Crohn-tragenden Darmsegments ggf. auf eine remissionserhaltende Therapie verzichtet werden.29 endoskopische Kontrolle nach 6 Monaten sinnvoll.

    Morbus Crohn und Schwangerschaft3

    • Jede CED-Therapie in der Schwangerschaft sollte durch einen darin erfahrenen Gastroenterologen begleitet werden.
    • Vor der Konzeption bei M.-Crohn-Patientinnen soll eine klinische Remission angestrebt werden.
    • Die Fertilität scheint bei Patienten mit M. Crohn in Remission nicht beeinträchtigt zu sein, allerdings können eine aktive Erkrankung oder Operationen im kleinen Becken zu einer verminderten Fertilität führen.
    • Eine erhöhte Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft ist der größte Risikofaktor für eine Frühgeburt oder einen intrauterinen Kindstod.
    • Ein Aussetzen der remissionserhaltenden Therapie mit Ausnahme von Methotrexat sollte in der Schwangerschaft nicht vorgenommen werden.
    • Eine Schub- und/oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation auch bei Kinderwunsch mit Ausnahme von Methotrexat durchgeführt werden.

  • Verlauf

    Morbus Crohn ist eine chronische Erkrankung, die durch akute Schübe und Remissionsphasen gekennzeichnet ist.

    • Nach erreichter Remission und abgeschlossener Behandlung mit Immunmodulatoren oder Biologika kommt es bei mindestens der Hälfte der Patienten zu einem Rückfall innerhalb von einigen Jahren.34

    Natürlicher Verlauf:
    Eine amerikanische Studie über 53 Jahre zeigte folgendes Ergebnis:35

    • 10 % mit dauerhafter Remission
    • 75 % mit intermittierendem Verlauf 
    • 12,5 % mit kontinuierlich chronischem Verlauf.

    Komplikationen

    • Ileus aufgrund von narbigen oder inflammatorischen Stenosen oder Briden 
    • Intraabdominale Abszesse 
    • Fistelbildung und perianale Läsionen
    • Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms
    • Malabsorption, Mangelzustand und Ernährungsprobleme. Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen
    • Extraintestinale Manifestationen
    • Viele junge Patienten mit einer entzündlichen Darmerkrankung haben mit psychischen Problemen zu kämpfen und neigen zu Depression oder einem verminderten Selbstwertgefühl. Auch Eltern und Angehörige sind davon betroffen.
    • Fatigue (Erschöpfungssyndrom). Häufig bei M. Crohn (29–77 %), kann Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit deutlich beeinträchtigen.36
    • Osteoporose. Durch Vitamin-D-Mangel oder als Nebenwirkung der Steroid-Therapie

    Prognose

    Insgesamt besteht eine gute Prognose mit einem extrem niedrigen Risiko für ein krankheitsbedingtes Versterben.37

    Prognostisch ungünstige Faktoren19

    • Aktiver Nikotinkonsum
    • Junges Erstmanifestationsalter (< 40 Jahre)
    • Notwendigkeit zur Steroidtherapie bei Erstdiagnose
    • Perianale Erkrankung bei Erstdiagnose
    • Komplexe perianale Erkrankung
    • Stenosierende Erkrankung
    • Gewichtsverlust von > 5 kg vor Diagnosestellung
    • Jegliche Kolonresektion
    • ≥ 2 Dünndarmresektionen

  • Allgemeines

    • Es sollten regelmäßige Verlaufskontrollen, sowohl bei der Hausärztin/beim Hausarzt als auch beim Gastroenterologen, erfolgen.
    • Die Intervalle hängen u. a von der Krankheitsaktivität, -ausbreitung und/oder evtl. Komplikationen ab.
    • Therapie und Verlaufskontrollen werden vom Spezialisten durchgeführt, weitere Kontrollen können nach Rücksprache in der Hausarztpraxis erfolgen. Hierbei ist es wichtig auf sekundäre psychische Probleme zu achten, regelmäßige Kontrollen können eine wichtige Hilfe sein.

    Karzinomprophylaxe

    • Patienten mit M. Crohn haben ein erhöhtes Risiko für kolorektale sowie Dünndarmkarzinome, wobei aufgrund der Seltenheit keine Überwachung des Dünndarms bezüglich der Entwicklung eines Karzinoms empfohlen werden kann.3
    • In der M.-Crohn-Leitlinie von 2014 wird ein Vorgehen wie bei der Colitis ulcerosa empfohlen.3
    • Die Überwachungsstrategie für Colitis ulcerosa finden Sie im verlinkten Artikel unter „Karzinomüberwachung”.

  • Leitlinie: Betreuung von CED-Patienten während der Covid-19-Pandemie38

    • Patienten mit einer CED haben generell kein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit SARS-CoV-2. Dennoch sollten Patienten sorgfältig individuelle Schutzmaßnahmen ergreifen.
    • Patienten mit einer CED und einer immunsuppressiven Therapie haben ein erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion und sollten deshalb sorgfältig individuelle Schutzmaßnahmen umsetzen. Der Grad der Risikoerhöhung scheint dabei für einzelne Immunsuppressiva unterschiedlich zu sein.
    • Patienten mit einer CED und einer SARS-CoV-2-Infektion haben unter bestimmten Bedingungen (Komorbiditäten/Risikofaktoren) ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf der Covid-Erkrankung. Diese Patienten sollten sorgfältig bezüglich einer raschen Verschlechterung ihrer Erkrankung überwacht werden.
    • Patienten mit einer CED und einer immunsuppressiven Therapie haben generell kein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf einer SARS-CoV-2-Infektion. Eine immunsuppressive Therapie sollte deshalb bei einer leichten bis moderaten COVID-Erkrankung nicht reduziert werden. Ausnahmen bilden die längerdauernde Therapie mit systemischen Steroiden insbesondere in Dosierungen größer 20 mg Prednisonäquivalent/Tag. Diese sollte daher möglichst vermieden oder soweit klinisch vertretbar reduziert und beendet werden.
    • Während der Sars-CoV-2-Pandemie sollte eine Biologika-Therapie mit zu erwartendem raschen Wirkeintritt gegenüber einer hochdosierten systemischen Steroidtherapie im akuten Schub bevorzugt eingesetzt werden.
    • Bei Patienten mit schwerer Covid-19-Erkrankung sollte die Therapie mit Thiopurinen, Methotrexat und Tofacitinib pausiert werden und nach Überwinden der Infektion wieder aufgenommen werden.
    • Hospitalisierte Patienten mit einer CED und Covid-19-Erkrankung sollten mindestens eine prophylaktische Thromboseprophylaxe erhalten.
    • Bei ambulanten Covid-19-erkrankten CED-Patienten sollte entsprechend ihres individuellen Risikoprofils und ihrer Begleitmedikation die Entscheidung für eine Thromboseprophylaxe großzügig getroffen werden.
    • Während der Pandemie sollten Patientenvorstellungen in Einrichtungen des Gesundheitswesens restriktiv erfolgen. CED-Sprechstunden sollten unter Berücksichtigung der Dringlichkeit der Vorstellung und unter Optimierung der Infektionsschutzmaßnahmen wie räumlicher Distanzierung und nach Ausnutzen von Möglichkeiten der Telemedizin fortgeführt werden.

Leitlinien:

  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Addendum zu den S3-Leitlinien Morbus Crohn und Colitis ulcerosa „Betreuung von Patienten mit chronisch–entzündlichen Darmerkrankungen in der COVID-19 Pandemie”. AWMF-Register-Nr. 021-030, 021-009, 021-004. Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Diagnostik und Therapie des M.Crohn. AWMF-Leitlinie Nr. 021-004. S3, Stand 2014 (abgelaufen). www.awmf.org

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  2. Reinsahen M. Perianale Fisteln bei Morbus Crohn. Gastro-News 2019; 6: 43-50. link.springer.com
  3. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Diagnostik und Therapie des M.Crohn. AWMF-Leitlinie Nr. 021-004, Stand 2014. www.awmf.org
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Autoren:

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, redaktør NEL

Bildquelle: © gettyImages/Marcelo Ricardo Daros

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