17. September 2019

Wichtige Experten-Empfehlungen

Metamizol bei Operationen: Darauf gilt es zu achten

Metamizol gilt perioperativ als unverzichtbares Analgetikum. Aufgrund des Risikos der sehr seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation einer Agranulozytose, hat ein Expertenrat nun 9 Empfehlungen zur Anwendung von Metamizol erarbeitet, um die Gefahr von Blutbildveränderungen zu verringern.1,2

Lesedauer: 4 Minuten

Der folgende Beitrag basiert auf einem Fachartikel in der Zeitschrift “Der Schmerz” Springer-Verlag, Ausgabe 4/2019. Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Nur in wenigen Situationen indiziert

Metamizol wird in Deutschland sehr häufig zur Schmerzlinderung und Fiebersenkung eingesetzt. Bei vielen Operationen dient es als Standardschmerzmittel, da es sich allgemein als gut verträglich erwiesen hat. Dennoch: Aufgrund der sehr seltenen, jedoch mitunter schwer verlaufenden Komplikation einer Agranulozytose ist das Präparat in mehreren EU-Staaten, den USA und Japan entweder nie zugelassen oder vom Markt genommen worden.

In Deutschland ist Metamizol mit strengen Auflagen für die Indikation versehen und zugelassen für:

  • Akute Schmerzen nach Verletzung oder Operationen
  • Sonstige akute oder chronische Schmerzen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind
  • Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht

Da die wenigsten Ärzte mit dem Krankheitsbild einer Agranulozytose vertraut sind, hat der Arbeitskreis Akutschmerz der Deutschen Schmerzgesellschaft gemeinsam mit mehreren beteiligten Fachgesellschaften die folgenden 9 Empfehlungen zum perioperativen Einsatz von Metamizol erarbeitet und verabschiedet.

1. Blutbildkontrolle nicht routinemäßig erforderlich

Nicht frühzeitig erkannte Blutbildveränderungen durch Metamizol können lebensbedrohlich sein. Eine klinischen Manifestation einer Agranulozytose kann aus Sicht der Experten nach einer Behandlung von 7 bis 14 Tagen auftreten. Hat ein Patient hingegen bereits in der Vergangenheit Metamizol erhalten, ist ein Abfall der neutrophilen Granulozyten unmittelbar nach erneuter Gabe möglich. Umso wichtiger sei es, eine frühere Metamizoleinnahme im Rahmen der Anamnese abzuklären, so die Experten.

Standardmäßige Blutbildkontrollen hält die Expertengruppe indes für nicht erforderlich, da sichere Hinweise fehlen, zu welchem Zeitpunkt eine Blutbildveränderung durch Metamizol eindeutig detektierbar ist. Dies setzt allerdings voraus, dass

  • der Patient keine Risikofaktoren für eine Agranulozytose aufweist (Störungen der Knochenmarksfunktion, Erkrankungen des hämatopoetischen Systems) und
  • die perioperative Metamizoltherapie nur über einen kurzen Zeitraum anhält.

Wenn jedoch postoperativ eine Blutuntersuchung aufgrund einer anderen Indikation erfolgt, sollte “auf eine Abnahme der Leukozyten- bzw. Granulozytenzahl zum Ausschluss einer Neutropenie, Agranulozytose bzw. Panzytopenie geachtet werden”, schreiben die Experten.

Cave: Kombination von Metamizol und Methotrexat vermeiden!

Die zusätzliche Gabe von Metamizol zu Methotrexat sollte vermieden werden, da sie die Hämatotoxizität verstärken kann. So ergab eine Analyse der in Deutschland gemeldeten Agranulozytosefälle im Zusammenhang mit Metamizol 12 Patienten mit paralleler Methotrexatmedikation, von denen 10 verstarben.

2. Für klinische Symptome sensibilisieren

Die Verdachtsdiagnose einer Agranulozytose wird häufig sehr spät gestellt, da die Symptome sehr untypisch sind und denen eines grippalen Infekts ähneln (Fieber, Abgeschlagenheit, Schüttelfrost, Muskelschmerzen). Das medizinische Personal sollte deshalb für die Kombination folgender typischer Anzeichen sensibilisiert werden:

  • Fieber,
  • Halsschmerzen und
  • Schleimhautentzündungen, wie Stomatitis aphtosa, Pharyngitis, Tonsillitis oder auch Proktitis, die im weiteren Verlauf ulzerieren.

3. Bei Verdacht: Metamizoltherapie sofort abbrechen

Bei Verdacht auf eine Agranulozytose lautet die Experten-Empfehlungen, unverzüglich die Therapie mit Metamizol und anderen möglichen Auslösern (z.B. NSAR, Paracetamol, Opioide, s. Tabelle 1) zu unterbrechen.

4. Differenzialblutbild kontrollieren

Die Experten raten dann dazu, umgehend ein Blutbild anzufertigen und dieses solange zu kontrollieren, bis sich die Werte wieder normalisiert haben. Hat sich der Verdachtsfall einer Agranulozyotose bestätigt, sollten die Medikamente abgesetzt bleiben und für das weitere Vorgehen ein Hämatologe hinzugezogen werden.

Cave: Infektionsprophylaxe einleiten!

Aufgrund der hohen Infektionsgefahr müssen Patienten zu ihrem eigenen Schutz isoliert werden. Liegt bereits eine Infektion vor (lokal und/oder systemisch) sollte sofort eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden.

5. Patienten angemessen über Nutzen-Risiko-Verhältnis aufklären

Vor der Gabe von Metamizol ist es wichtig, dass Patienten über mögliche Risiken Bescheid wissen. Dazu gehöre auch, so die Experten, ein Übermaß an negativer und angsterzeugender Information (Nocebo) zu vermeiden. Sie schlagen vor, im Rahmen der Anästhesieaufklärung mögliche Blutbildveränderungen zu benennen und zu dokumentieren.

6. Über Symptome einer Agranulozytose aufklären

Patienten, die über mehrere Tage Metamizol erhalten haben oder die auch nach der Krankenhausentlassung weiterhin Metamizol einnehmen, sollten die typischen Anzeichen einer Agranulozytose kennen und wissen, dass diese auch noch einige Tage nach Absetzen des Präparats auftreten können.

7. Empfehlung zum Absetzen des Medikaments aussprechen

Patienten müssen ferner wissen, dass sie bei entsprechender Symptomatik die Metamizolbehandlung abbrechen und umgehend einen Arzt für eine Blutbildkontrolle aufsuchen sollten.

8. Entlassbrief mit Hinweis auf Metamizolmedikation

Der Entlassungsbrief an Hausarzt oder weiterbehandelnde Ärzte sollte einen Hinweis auf die Metamizolmedikation enthalten.

9. Reexposition dringend vermeiden

Tabelle 1, modifiziert nach Stamer et al.1

Auch die Gabe von Paracetamol oder Ibuprofen kann eine Agranulozytose auslösen, wenn auch deutlich seltener als Metamizol (siehe Tabelle 1). Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit einer metamizolinduzierten Agranulozytose auf ein anderes Nichtopioidanalgetikum mit einer Blutbildveränderung reagiert, halten die Autoren jedoch für gering. Ihre Erklärung: Für die Agranulozytose wird eine immunologische Reaktion auf ein bestimmtes Medikament angenommen. Blutbildkontrollen sind weiterhin obligat. Als Alternative zur Schmerzbehandlung nennen die Autoren: Opioide wie Piritramid, Hydromorphon, Oxycodon und Morphin.

Cave: Erneute Metamizolbehandlung kann tödlich verlaufen!

Eine erneute Reexposition mit Metamizol nach vorangeganger Agranulozytose kann tödliche Folgen für den Patienten haben und muss vermieden werden. Sinnvoll ist die Ausstellung eines Allergiepasses, auch zur Dokumentation von metamizolinduzierter allergischer Reaktion.

Wie wichtig im Rahmen der Anamnese die Frage nach der Einnahme von metamizolhaltigen Präparaten sein kann, zeigt der Fall einer 23-jährigen Jägerin, die sich in einem Krankenhaus mit persistierenden Rückenschmerzen und Fieber vorstellt. Erfahren Sie hier mehr über diese lehrreiche Kasuistik.

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