20. Januar 2021

Management schwerer Blutungen unter oraler Antikoagulation 

Schwere Blutungen bei oral antikoagulierten Patienten sind zwar selten, die Mortalität ist jedoch oftmals hoch, insbesondere bei intrakraniellen Hämorrhagien. Die Behandlung ist noch immer eine Herausforderung. Welche Möglichkeiten stehen zur Verfügung? 

Lesedauer: 3 Minuten

Abb.1 Gerinnungskaskade

Redaktion: Christoph Renninger 

Wenige Daten zum Outcome 

Aus dem klinischen Alltag liegen nur wenige aussagekräftige Daten zum Outcome bei schweren Blutungen von oral antikoagulierten Patienten vor. Eine multizentrische, prospektive Beobachtungsstudie (RADOA-Register) untersuchte die Folgen und das Management solcher Blutungen.1 

Von den 193 analysierten Patienten erhielten 97 einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA), 96 wurden mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) behandelt. Der häufigste Grund für die Blutungen waren äußere Trigger, in erster Linie Stürze. 

Innerhalb von 30 Tagen nach stationärer Aufnahme verstarben 13% der Patienten. Unter VKA waren es 17,5%, in der DOAK-Gruppe 8,3%, wobei der Unterschied statistisch nicht signifikant war (p=0,085). Die blutungsbedingte Mortalität in der Klinik war in der VKA-Gruppe mit 15,5% höher als bei einer DOAK-Therapie mit 4,2% (p=0,014). 

Für Patienten mit Antikoagulation durch VKA lag die mediane Blutungsdauer bei 19,8 Stunden, unter DOAKs bei 27,8 Stunden (p=0,632). Die einzige Behandlung, welche zu einer Verringerung der Blutungsdauer bei beiden Patientengruppen führte, war die Verwendung von Prothrombinkomplexkonzentraten (PPSB). 

Sowohl ZNS-Blutungen als auch andere Blutungen hatten unter PPSB-Anwendung eine verkürzte Blutungsdauer gegenüber unbehandelten Patienten. Eine Therapie mit anderen Methoden, wie Fresh Frozen Plasma (FFP), Tranexamsäure, Desmopressin oder Vitamin K, hatte hingegen keinen Einfluss auf die Blutungsdauer.1  

PPSB als Mittel der Wahl? 

PPSB-Konzentrate (engl. 4-factor PCC) enthalten die prokoagulatorisch wirkenden Gerinnungsfaktoren Faktor II (Prothrombin), Faktor VII (Proconvertin), Faktor IX (antihämophiles Globulin B) und Faktor X (Stuart-Prower-Faktor) (Abb.1). Weitere Bestandteile sind das inhibitorische Protein C und dessen Cofaktor Protein S.2  

Bei schweren Blutungen unter VKA sind PPSB-Konzentrate neben Vitamin K das Mittel der Wahl, da sie zu einer Normalisierung der Prothrombinzeit und der International Normalized Ratio (INR) führen können.3 Zur Wirkung bei Blutungen von DOAK-Patienten ist die Studienlage noch begrenzt. Ein aktuelles Review von 14 Fallserien zum Management von Blutungen unter oralen Faktor-Xa-Inhibitoren zeigte methodische Schwächen und Limitationen, was belastbare Aussagen erschwert.4

Die Bundesärztekammer empfiehlt in ihren Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten den Einsatz von PPSB in folgenden Situationen:2

  • Bei schweren Blutungen, dringenden großen Operationen und Notfällen bei Patienten unter VKA-Behandlung. 
  • Bei Blutungen, die durch orale FXa-Inhibitoren verursacht wurden. Der Wirkmechanismus ist hierbei noch nicht geklärt. 
  • Bei schweren Leberschäden, Verbrauchs-, Verlust- oder Verdünnungskoagulopathien, wenn die Gabe von therapeutischem Plasma nicht ausreicht. 
  • Bei komplexen Hämostasestörungen mit manifester Blutung, ggf. zusammen mit therapeutischem Plasma. 

Spezifische oder nicht-spezifische Gegenmaßnahmen? 

Idarucizumab ist ein spezifisches Antidot von Dabigatran, welches eine 350-fach höhere Affinität an den Wirkstoff hat als Thrombin. Es kann somit die Wirkung des DOAKs schnell und vollständig aufheben. In einer Studie mit antikoagulierten Patienten mit schweren Blutungen oder Notfalloperationen wurde Idarucizumab eingesetzt. Bei 18 Patienten ist eine intrakranielle Blutung aufgetreten, die Mortalität lag bei 22,5%.5 Bei intrakraniellen Blutungen liegt die 30- bis 90-Tage-Mortalität bei 40 bis 65%.6

Mit Andexanet alfa, einer rekombinanten Variante von humanem Faktor Xa, steht seit 2019 ein Antidot für mehrere Faktor-Xa-Inhibitoren zur Verfügung. Allerdings zeigt eine aktuelle retrospektive Studie ein schlechtes generelles Outcome, eine niedrige Effektivität und eine hohe Rate an ischämischen Komplikationen beim Einsatz bei Patienten mit extrakraniellen Blutungen.7

Die Wirkung von DOAKs konnte durch PPSB zumindest teilweise aufgehoben werden. Bei der Einnahme von Edoxaban konnte die Blutungsdauer auf das Ausgangsniveau ohne Antikoagulation gesenkt werden.8 Allerdings fehlen noch kontrollierte Studiendaten zum Einsatz bei intrakraniellen Blutungen.  

  1. Lindhoff-Last E et al. Severe hemorrhage associated with oral anticoagulants — a prospective observational study of the clinical course during treatment with vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 312–319. 
  2. Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten Gesamtnovelle 2020. Bundesärztekammer 
  3. Ostermann H & von Heymann C. Prothrombin complex concentrate for vitamin K antagonist reversal in acute bleeding settings: efficacy and safety. Expert Review of Hematology 2019; 12(7): 525-540. 
  4. Costa OS et al. Quality evaluation of case series describing four-factor prothrombin complex concentrate in oral factor Xa inhibitor-associated bleeding: a systematic review. BMJ Open 2020; 10: e040499. 
  5. Pollack CV et al. Idarucizumab for Dabigatran reversal – full cohort analysis. N Engl J Med 2017; 3777(5): 431-441. 
  6. Steiner T et al. Anticoagulant-Associated Intracranial Hemorrhage in the Era of Reversal Agents. Stroke. 2017; 48: 1432-1437. 
  7. Nederpelt CJ et al. Evaluation of oral factor Xa inhibitor-associated extracranial bleeding reversal with andexanet alfa. J Thromb Haemost 2020; 18: 2532–2541. 
  8. Zahir H et al. Edoxaban effects on bleeding following punch biopsy and reversal by a 4-factor prothrombin complex concentrate. Circulation 2015; 131: 82–90. 

Bildquelle: Coagulation_deutsch.png: Joe D unter CC BY 3.0

Jetzt kommentieren

Möchten Sie den Beitrag kommentieren?

Angemeldete Mitglieder unserer Ärzte-Community können Beiträge kommentieren und Kommentare anderer Ärzte lesen.


Jetzt kommentieren

Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist 
coliquio GmbH gemäß §4 HWG.

coliquio GmbH
Turmstraße 22
78467 Konstanz
www.coliquio.de

Tel.: +49 7531 363 939 300
Fax: +49 7531 363 939 900
Mail: info@coliquio.de

Vertretungsberechtigte Geschäftsführer:
Felix Rademacher, Martin Drees
Handelsregister: Amtsgericht Freiburg 
Registernummer: HRB 701556
USt-IdNr.: DE256286653