19. Februar 2020

Thoraxschmerz

Vorgehen im Rettungsdienst und in der Notaufnahme

Der akute Thoraxschmerz ist eins der häufigsten Leitsymptome in der Klinik, hinter dem sich ein breites Spektrum verschiedener Erkrankungen verbirgt. Doch welches diagnostische Vorgehen ist sinnvoll? Und welche Parameter spielen dabei die entscheidende Rolle?

Lesedauer: 4 Minuten

Der folgende Beitrag von Univ.-Prof. Dr. med. Martin Möckel stammt aus dem DIVI Jahrbuch 2019/2020“ und erscheint hier in gekürzter Fassung mit freundlicher Genehmigung der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft (MWV). Redaktion: Marina Urbanietz

Vorgehen im Rettungsdienst

Abb. 1: Prozess-unterstützende Applikation aus den ,,Pocketleitlinien” der DGK

Das primäre und standardisierte Vorgehen auf der Basis publizierter Leitlinien der ESC bei Patienten mit Brustschmerz ist bei Leick et al. beschrieben. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat dazu eine unterstützende App vorgestellt, die prinzipiell auch im Rettungsdienst anwendbar ist (s. Abb. 1). Die App kann kostenfrei auf Smartphones und Tablets installiert werden. Mehr Informationen finden Sie hier >>

In der Arbeit von Leick et al. ist das grundsätzliche Vorgehen in Form einer Ereignisprozesskette dargestellt, die bei primärer Vorstellung parallel die Anfertigung eines 12-Kanal-EKGs (ggf. ergänzt um V7–V9 und rV3, rV4), die Erhebung einer strukturierten Anamnese, die Durchführung einer fokussierten körperlichen Untersuchung und die Erhebung von Vitalparametern sowie Einleitung von Basismaßnahmen vorsieht. 1

  • 1. Brustschmerzanamnese durchführen

    • Schmerzcharakter/-qualität evaluieren
    • Beginn, Dauer, Ausstrahlung sowie Faktoren welche das Auslösen des Schmerzes begünstigen/reduzieren erfragen
    • Assoziation mit vegetativer Begleitsymptomatik und/oder starkem Angstgefühl in Erfahrung bringen
    • Krankengeschichte der Angina pectoris konkretisieren (Vergleich zu früheren kardialen Ischämieepisoden durchführen; Vorausgegangene Diagnostik einer Brustschmerzabklärung erfragen)

    2. Vorerkrankungen/Risikofaktoren erfragen

    • Anamnese bezüglich kardiovaskulärer Erkrankungen erheben
    • Kardiovaskuläre Risikofaktoren evaluieren (Rauchen; Diabetes mellitus; Niereninsuffizienz; Arterielle Hypertonie; Dyslipidämie; Adipositas; familiäre Disposition)
    • Weitere Vorerkrankungen erfragen

    3. Medikamentenanamnese erheben

    • Dauermedikation (insbesondere Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmer)„
    • Bedarfsmedikation
    • Kürzlich erfolgte Änderung der Dauermedikation

  • 1. Thorax (Inspektion/Palpation durchführen; Zeichen einer Thoraxinstabilität oder Traumas prüfen)

    2. Herz (Auskultation durchführen; Herztöne und Herzgeräusche beurteilen)

    3. Lunge

    • Auskultation durchführen (Qualität und Intensität der Atemgeräusche beurteilen; Nebengeräusche identifizieren)
    • Perkussion durchführen
    • Palpation durchführen

    4. Abdomen

    • Palpation durchführen (Druckschmerz, Loslassschmerz?)
    • Auskultation durchführen (Darmgeräusche vorhanden?)
    • Perkussion durchführen (Hinweise für Aszites, Überblähung)

    5. Extremitäten

    • Pulsstatus erheben (mindestens Art. rad., fem., dors. pedis, tib. post. und carotis)
    • Inspektion durchführen (Blässe, Rötung, Ödeme?)

    6. Kopf und Hals (Untersuchung durchführen)

    7. Fokussierte neurologische Untersuchung durchführen

    • Grobe Kraft und Sensibilität, Sprache, Pupillen; Seitendifferenz?
    • Schwindel?

  • 1. Puls/Herzfrequenz- und RhythmuskontrolleKontinuierliches Rhythmusmonitoring anlegen, Defibrillationsbereitschaft herstellen (in der Arztpraxis ggf. EKG-Gerät am Patienten lassen und visuelle Überwachung)

    2. Blutdruck an beiden Armen messen
    Achtung: Blutdruckdifferenz und fokales neurologisches Defizit mit Brustschmerzen = Verdacht auf Aortendissektion

    3. Atemfrequenz bestimmen und Pulsoxymetrie ableiten sowie ggf. Oxygenierung sichern

    • Keine routinemäßige Sauerstoffgabe verabreichen
    • O2 verabreichen, wenn SpO2 < 90% bei fehlendem Risiko einer Hyperkapnie. Ziel SpO2 94–98%
    • O2 Gabe bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung wenn spO2 ≤ 88%: Ziel SpO2 88–92% bis Blutgasanalyse verfügbar
    • O2 verabreichen, wenn Patient deutlich luftnötig ist

    4. Temperatur messen

    5. Venenverweilkanüle legen und Blutentnahme für weitere (klinische) laborchemische Diagnostik abnehmen

Diese Standards prähospital & in der Notaufnahme gültig

Obwohl diese Standards primär für das ärztlich verantwortete Vorgehen in der Notaufnahme oder Chest pain Unit entworfen wurden, gelten sie doch prinzipiell auch für den prähospital tätigen Notarzt und abgestuft je nach individueller Qualifikation auch für die Rettungsdienstmitarbeiter. Dabei erscheint es hilfreich, wenn beispielsweise die strukturierte Anamnese mit digitaler Unterstützung z.B. auf einem Tablet-Computer erhoben wird. Das prähospital aufgezeichnete EKG wird bereits vielerorts telemedizinisch in sehr guter Qualität an Kliniken übermittelt (Fallbeispiel, s. Abb. 2).

Abb. 2: Akuter Patient mit hypertensivem Lungenödem

Abbildung 2 zeigt das vom Rettungsdienst vorab elektronisch übermittelte EKG (links) eines akuten Patienten mit hypertensivem Lungenödem. Das pathologische EKG (Tachykardie, Linksschenkelblock) erlaubte es dem Behandlungsteam, sich entsprechend optimal vorzubereiten. In diesem Fall wurde zunächst eine nicht-invasive Beatmung, Echokardiografie und medikamentöse Rekompensation vorgenommen. Die bei nur gering erhöhten Troponinwerten am Folgetag durchgeführte Koronarangiogrie (rechte Bildhälfte, linke Kranzarterie) ergab lediglich 50%ige Stenosen in dem RIVA und dem RIM (siehe Pfeile), die mittels instantaneous wave-free ratio (iFR; 0,95) als nicht interventionsbedürftig eingeordnet wurden.

Im Anschluss an diese vier Punkte erfolgt die klinische Einschätzung und Entscheidung über das weitere Vorgehen (Abb. 3).

Abb. 3: Sektorenübergreifendes Management von Patienten mit Thoraxschmerzen; HF: Herzfrequenz; RR: Riva Rocci (Blutdruck); SaO2: periphere Sauerstoffsättigung
  • 1. Prüfen, ob die Symptome vereinbar mit einem ACS sind

    • Leitsymptom: ≥ 20 Minuten anhaltende Ruhe-Angina pectoris
    • Neu aufgetretene starke Angina pectoris (≥ CCS III)
    • Crescendoangina
    • Postinfarktangina
    • Angina pectoris Äquivalent – atypische Symptome (klinische Erfahrung!)
    Bei ≥ 1 Kriterium ACS wahrscheinlich

    2. EKG auf Hinweise eines NSTE-ACS prüfen, wenn STEMI Kriterien negativ1

    • ST-Strecken-Senkungen (≥ 0,05 mV)
    • T-Wellen Abnormalitäten
    • Kein Ausschluss bei unauffälligem EKG
    1 STEMI, sofortige Voranmeldung und Verlegung in Klinik mit 24h/7d Herzkatheterbereitschaft (Rettungsdienst); NSTE-ACS, nicht ST-Streckenhebungs-Akutes Koronarsyndrom

    3. Risikoklasse eruieren, wenn NSTE-ACS klinisch wahrscheinlich erscheint

    • Therapieresistente oder rezidivierende Angina pectoris
    • Signifikante ST Streckensenkungen (≥ 0,2 mV) oder tiefe T-Negativierungen
    • Zeichen der Herzinsuffizienz
    • Hämodynamische Instabilität – kardiogener Schock
    • Rhythmus-Instabilität (VF 2, VT 3, höhergradiger AV-Block)
    2 Ventricular fibrillation (Kammerflimmern); 3 Ventrikuläre Tachykardie

    Bei ≥ 1 Kriterium: hohes Risiko (Intermediäres Risiko prüfen bei Fehlen von Hoch-Risiko Merkmalen)

    • Ruhe Angina (≤ 20 Minuten), Ansprechen auf Nitrogabe
    • Dynamische ST oder T-Veränderungen
    • Diabetes mellitus und/oder Nierendysfunktion
    • Vorbeschriebene reduzierte LVEF 4 (≤ 40%)
    • Stattgehabter Myokardinfarkt – Frühe Postinfarktangina
    • PTCA/PCI oder CABG-OP 5 in der Vergangenheit
    4 Left ventricular ejection fraction (linksventrikuläre Ejektionsfraktion); 5 Coronary artery bypass graft-OP (Bypass-OP)

    Bei ≥ 1 Kriterium: mittleres Risiko (Niedriges Risiko prüfen bei Fehlen von Merkmalen aus der Kategorie „Hohes Risiko“ und „Intermediäres Risiko“)

    • Spontane Beschwerdefreiheit
    • Thoraxschmerz durch andere Ursachen vollständig erklärbar
    • Keine EKG Veränderungen
    • Keine Zeichen einer Herzinsuffizienz
    • Fehlende Synkopenanamnese
    Bei Vorliegen ALLER 5 Kriterien NSTE-ACS unwahrscheinlich

    4. Konsequenz prüfen (V.a. NSTE-ACS: Notaufnahme/CPU mit RTW 6)

    • Hohes Risiko: dringliche invasive Diagnostik erwägen (Notarztbegleitung)
    • Intermediäres Risiko: initial invasive oder konservative Therapiestrategie
    6 Rettungswagen

3 Hauptszenarien

Zusammenfassend können drei Szenarien unterschieden werden:

  1. Es liegt ein STEMI oder eine Hochrisikokonstellation vor: Transport in Notarztbegleitung und Einlieferung in ein Krankenhaus mit PCI-Möglichkeit
  2. Die Situation ist nach klinischer Einschätzung unklar, ein ACS oder eine kritische Differenzialdiagnose ist möglich. Das Standardvorgehen ist die Einweisung in die Notaufnahme mit CPU in Defibrillationsbereitschaft, das heißt mit dem Rettungswagen.
  3. Nach EKG, Anamnese, fokussierter körperlicher Untersuchung und klinischer Einschätzung liegen kein ACS und keine der kritischen Differenzialdiagnosen vor. Diese Patienten werden aktuell mit dem RTW in die Notaufnahme, könnten aber perspektivisch auch in eine geeignete Arztpraxis transportiert werden und die notwendige Diagnostik im niedergelassenen Bereich (Stress-Test, Bildgebung, weitere Facharztkonsultationen, Labor) erhalten.

Erweiterte diagnostische Maßnahmen

Erweiterte diagnostische Maßnahmen durch den Notarzt können sein:

  • Bestimmung des kardialen Troponins (Point of care Testing – POCT): Eine einmalige Bestimmung des kardialen Troponins ist mit POCT nur mit konventioneller Sensitivität möglich und daher ein sich entwickelnder Myokardinfarkt selbst bei Werten unterhalb des Messbereichs nicht sicher ausgeschlossen. Patienten mit in diesem Sinne negativem Troponin könnten aber bei Beschwerdefreiheit sicher einer frühen Echokardiografie und Ergometrie unterzogen werden und bedürfen daher beim Transport keiner Notarztbegleitung. Im Zweifelsfall sollte jedoch die Einweisung in ein Krankenhaus mit zertifizierter CPU vorgezogen werden.„
  • Echokardiografie (Point of care ultrasound – POCUS)

Vorgehen in der Notaufnahme

Das Vorgehen in der Notaufnahme ist primär das gleiche wie bei einem ersten medizinischen Kontakt prähospital. Auch hier ist nach den primären Maßnahmen (s.o.) die klinische Einschätzung (s.o., Auflistung „Vorgehen klinische Ersteinschätzung und Risikostratifizierung“) entscheidend. Die Abbildung 3 fasst das Vorgehen der ersten 90 Minuten zusammen. Im Krankenhaus mit angeschlossenem Labor kann für eine bestimmte Patientengruppe der schnelle Ausschluss mithilfe von Copeptin bereits angewendet werden. Die in den NSTEMI-Leitlinien der ESC von 2015 alternativ vorgeschlagenen 1-h-Troponin-Algorithmen erscheinen für die breite Anwendung nach Publikation neuerer Daten sehr anspruchsvoll zu sein und haben sich bisher nicht durchgesetzt.

Grundsätzlich ist das Vorgehen in der Notaufnahme darauf ausgerichtet, bei jedem Patienten entweder mit hinreichender Sicherheit eine Diagnose zu stellen oder alle schwerwiegenden Differenzialdiagnosen auszuschließen. So lange also der Verdacht auf ein ACS besteht, erfolgt wie in Abbildung 3 dargestellt entweder ein „Fast rule-out“-Konzept oder die Aufnahme auf die CPU.

  • 1. Risikofaktoren evaluieren

    • Immobilisation, Operation
    • Medikamente (Östrogene, Kontrazeptiva)
    • Malignome
    • Hereditär

    2. Leitsymptome prüfen

    • Dyspnoe/Tachypnoe/Hypoxie mit plötzlichem Beginn
    • Thoraxschmerz
    • Hämoptysen
    • Sinustachykardie, Synkope

    3. Wells oder GENEVA-Score für Lungenarterienembolie ermitteln und Konsequenz prüfen (ggf. D-Dimer-Bestimmung)

    • Non High Risk: Weitere diagnostische Schritte planen/weitere DD prüfen
    • High Risk
    1. Stabiler Patient: bildgebende Verfahren (TTE, CT Thorax) unverzüglich durchführen
    2. Instabiler Patient: Notaufnahme, Fibrinolyse erwägen

  • 1. Hoch-Risikofaktoren identifizieren„

    • Marfan Syndrom/Kollagenosen„
    • Positive Familienanamnese bezüglich Aortenaneurysma
    • Vorbekannte Aortenklappenerkrankung/thorakales Aortenaneurysma
    • Vorausgegangener Eingriff im Bereich der Aorta

    2. Hoch-Risikomerkmale des Schmerzcharakters prüfen

    • Lokalisation: Thorax, Rücken, Abdomen
    • Charakter: perakut, stärkste Ausprägung, reißend, stechend/schneidend
    • Zeitlicher Verlauf: Vorübergehende Besserung gerade zum Zeitpunkt der Vorstellung möglich

    3. Hoch-Risikomerkmale der körperlichen Untersuchung evaluieren

    • Anzeichen eines Perfusionsdefizites identifizieren:
    1. Pulsdefizit/Blutdruckdifferenz
    2. Fokal neurologisches Defizit + Schmerzereignis
    • Herzgeräusch über Aortenklappe + Schmerzereignis
    • Hypotension/Schock

    4. Anzahl der positiven Faktoren ermitteln und Konsequenz prüfen„

    • ≥ 2 Merkmale positiv: hohes Risiko einer Aortendissektion; sofortige Kontaktaufnahme mit Herzchirurgie/Gefäßchirurgie, bildgebende Diagnostik (TEE, CT, MRT) sowie therapeutische Schritte planen
    • 0–1 Merkmal positiv: weitere diagnostische Schritte planen/Differenzialdiagnosen prüfen

Neben der notwendigen Troponin- und ggf. Copeptinmessung sollten immer die Elektrolyte, der Blutzucker, ein Blutbild, CRP und Laktat gemessen werden. Mitunter kann auch trotz primärer Brustschmerzen ein schwerer Infekt vorliegen, der z.B. über die Steigerung des Herzzeitvolumens bei gleichzeitig vorliegender koronarer Herzkrankheit oder einer Aortenklappenstenose den Patienten symptomatisch macht.

Patienten, bei denen am Ende nach kurzstationärer Überwachung und Diagnostik auf der „Decision Unit“ der Notaufnahme bzw. CPU ein ACS oder eine relevante Differenzialdiagnose ausgeschlossen wurden, können in der Regel zur weiteren Betreuung in den niedergelassenen Bereich verwiesen werden.

Unterstützende digitale Maßnahmen

Telemedizinische EKG-Übermittlung: Die telemedizinische EKG-Übertragung ist die mittlerweile vielfach in Deutschland geübte Praxis. Je nach Konzept werden die EKGs meist im Sinne einer Voranmeldung übermittelt. Zurzeit läuft hier ein Projekt des Innovationsfonds in Berlin und Brandenburg.

Interdisziplinärer Versorgungsnachweis (IVENA): IVENA wird bereits in verschiedenen Bundesländern umgesetzt und gibt dem Rettungsdienst eine Übersicht vorhandener Ressourcen und der Eignung bestimmter Krankenhäuser für die Versorgung akuter Patienten, die prähospital mittels Patientenzuweisungscode (PZC) klassifiziert werden. Die Krankenhäuser erhalten eine digitale Anmeldung des jeweiligen Falles und können selbst ihre aktuellen Kapazitäten in dem System pflegen. Zudem sind landesweite statistische Auswertungen möglich (www.ivena-berlin.de).

Digitales Rettungsdienstprotokoll: Das Rettungsdienstprotokoll, traditionell handschriftlich und schwer leserlich ausgefüllt, wird zunehmend digitalisiert und soll zukünftig auch an die Krankenhäuser digital übermittelt werden. Hier sind momentan noch Aspekte des Datenschutzes und der Datensicherheit zu klären.

Mehr zu diesem und anderen Themen aus dem Bereich Intensiv- und Notfallmedizin finden Sie im DIVI Jahrbuch 2019/2020“. Es werden ausgewählte State of the Art-Beiträge und brandaktuelle wissenschaftliche Arbeiten aus der gesamten Intensiv- und Notfallmedizin präsentiert  – kurz, kompakt und auf den Punkt gebracht.

Diese Themen könnten Sie auch interessieren:

1. Leick J, Vollert J, Möckel M, Radke P, Hamm C. „Standard operating procedures“ zur Umsetzung der Leitlinien bei Patienten mit Brustschmerz. Kardiologe 2011; 5: 1–14.

Bildquelle: © GettyImages/coffeekai

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