24. April 2019

Fokussierter Ultraschall in der Intensivmedizin

Die Sonographie hat sich in den letzten Jahren zu einem unverzichtbaren Diagnostikum in der Intensiv- und Notfallmedizin entwickelt1. Finden Sie hier die wichtigsten Techniken zur fokussierten Sonographie des Abdomens, Echokardiographie sowie Thorax-/Lungensonographie im Überblick.

Lesedauer: 4 Minuten

Der folgende Beitrag von Dr. Med. Nils Haake und Dr. Med. Kevin Pilarczyk stammt aus dem DIVI Jahrbuch 2018/2019“ und erscheint hier in gekürzter Fassung mit freundlicher Genehmigung der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft (MWV).

1. Fokussierte Sonographie des Abdomens

Die Abdomensonographie ist bereits seit langem als FAST-Sonographie („Focussed assessment with sonography in trauma“) in der Notfallmedizin etabliert und fester Bestandteil im Schockraummanagement gemäß Advanced trauma Life Support (ATLS) und European Trauma Course (ETC). Auch die deutsche S3-Leitlinie „Polytrauma“ empfiehlt die initiale FAST-Sonographie zum Nachweis von Flüssigkeit im Bauchraum in präformierten Räumen als Hinweis auf eine Organverletzung4. Dabei werden die Regionen dargestellt, in denen typischerweise Flüssigkeit akkumuliert5:

  • Morison-Pouch zwischen Leber und rechter Niere
  • Koller-Pouch zwischen Milz und linker Niere
  • Douglas-Raum (Excavatio rectouterina) bzw. Proust-Raum (Excavatio rectovesicalis)

Zusätzlich wird im eFAST (extended Fast) nach thorakaler Flüssigkeit in Pleuraraum oder im Perikard sowie nach einem Pneumothorax gesucht. Die Bestimmung der Flüssigkeitsmenge kann nur semiquantitativ erfolgen (gering, moderat oder ausgeprägt). Der Flüssigkeitsnachweis ist mithilfe der Sonographie ab ca. 200 ml sicher möglich, wohingegen in der Computertomographie (CT) Flüssigkeit in präformierten Räumen ab ca. 10–20 ml nachgewiesen werden kann. Der sonographische Nachweis freier Flüssigkeit in Thorax oder Abdomen kann mitunter ausreichen, um bei hämodynamisch instabilen Patienten die unmittelbar nächsten Schritte einzuleiten (Anlage einer Thoraxdrainage oder etwa eine Notfalllaparotomie).

Während beim positiven Befund mit hoher Sicherheit von intraabdomineller Flüssigkeit ausgegangen werden kann, so ist bei einem negativen Befund eine Blutung nicht sicher ausgeschlossen. Zwischen Blut und anderen Flüssigkeiten (z.B. Aszites) kann kaum unterschieden werden. Pankreas- und Hohlorganverletzungen sowie der retroperitoneale Raum können nur ungenügend beurteilt werden. Somit müssen immer die Limitationen der Methode bedacht werden. Die CT kann zusätzliche Informationen liefern, die die Sonographie nicht bieten kann z.B. bei der Frage nach einer Blutungsquelle und einer möglichen endovaskulären Therapie.

Neben dem Nachweis von freier Flüssigkeit kann die Abdomensonographie weitere Hinweise geben. Beim Ileus kann die Ultraschalluntersuchung eine sensitive Methode zum Nachweis einer Passagestörung sein, typisch sind dilatierte Darmschlingen, Strickleiter- bzw. Klaviertastenphänomen (aufgespreizte Kerckring-Falten) und Motilitätsstörungen (fehlende oder Pendelperistaltik) (s. Abb. 2A).

Bei klinischen Zeichen einer Cholezystitis („Murphy’s sign“) legen die sonographischen Zeichen einer Gallenblasenwandverdickung mit 3-Schichtung, Flüssigkeitsansammlung um die Gallenblase, Konkrementen oder Sludge eine Cholezystitis nahe (s. Abb. 2B). Bei Intensivpatienten sind erhöhte Cholestaseparameter häufig. Die Gründe sind unterschiedlich, wobei sich eine intrahepatische Cholestase durch ein Doppelflintenphänomen (paralleler Verlauf gestauter Gallenwege und der Gefäße) und eine extrahepatische Form durch eine Erweiterung des Ductus hepatocholedochus (DHC) und möglichen Kaliberschwankungen darstellt.

Bei Intensivpatienten mit akutem Nierenversagen ist stets eine postrenale Genese mit Abflussbehinderung auszuschließen. Ein Aufstau im Nierenbecken und eine Kelcherweiterung können sonographisch gut diagnostiziert werden (s. Abb. 2C/D).

Abb. 2: Typische pathologische Befunde der Abdomensonographie auf der Intensivstation. A. aufgespreizte Kerckring-Falten (Strickleiter- bzw. Klaviertastenphänomen) mit Aszites bei Dünndarmileus B. dreigeschichtete Gallenblasenwand als Ausdruck einer Cholezystitis C. deutlich dilatiertes Nierenbecken bei Harnaufstau III° D. Nierenstau IV° mit nahezu vollständigem Parenchymschwund

Abbildung 2 zeigt typische pathologische Befunde der Abdomensonographie auf der Intensivstation:

  • Dünndarmileus mit Aszites und aufgespreizte Kerckring-Falten (Strickleiter- bzw. Klaviertastenphänomen)
  • dreigeschichtete Gallenblasenwand bei Cholezystitis
  • deutlich dilatiertes Nierenbecken bei Harnaufstau III°
  • Nierenstau IV° mit nahezu vollständigem Parenchymschwund

2. Fokussierte Echokardiographie auf der Intensivstation

  • Mit Ausnahme von vital bedrohlichen Notfall- oder Reanimationssituationen, in denen primär der subxiphoidale Blick in Rückenlage eine grobe Beurteilung von Füllung, der Kontraktilität und dem Nachweis eines Perikardergusses liefern kann, sollte im Rahmen der fokussierten Echokardiographie ein standardisierter Untersuchungsgang abgearbeitet und dokumentiert werden (s. Abb. 3). Üblicherweise beginnt man dabei mit der parasternalen Anlotung, um anschließend von apikal fortzufahren und mit dem Blick von subxiphoidal abzuschließen. Für die subxiphoidale Anlotung ist die Rückenlage vorteilhaft, für die parasternalen und apikalen Anlotungsebenen ist eine Oberkörperhochlagerung und eine Linksseitenlagerung zu empfehlen.

    Parasternale lange Achse (PLAX): Der Schallkopf wird im 3./4. Interkostalraum links unmittelbar parasternal aufgesetzt, wobei die Schallkopfmarkierung zur rechten Patientenschulter zeigt.

    Parasternale kurze Achse (PSAX): In die parasternal kurze Achse gelangt man durch Drehung des Schallkopfes aus der vorherigen Anlotung um 90° im Uhrzeigersinn mit der Markierung nun zur linken Patientenschulter. Je nach Höhe der Schnittebene entsteht dabei eine Anlotung auf Höhe der Aortenklappe, der Mitralklappe, der Papillarmuskeln oder der Herzspitze.

    Apikaler Vierkammerblick (A4CV): Der Schallkopf wird dazu etwa im 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie aufgesetzt und zielt auf das rechte Schulterblatt, die Schallkopfmarkierung zeigt lateral zur linken Patientenseite.

    Apikaler Fünfkammerblick (A5CV): Die Anlotung erfolgt wie beim Vierkammerblick, allerdings wird der Schallkopf leicht nach sternal gekippt. Der Aortenbulbus und die Aortenklappe (AV) kommen als fünfte Kammer zum Vorschein. In diesem Blick kann der linksventrikuläre Ausstrom über die Aortenklappe gut beurteilt werden.

    Subxiphoidaler 4-Kammerblick (S4CV): Für den S4CV wird der Schallkopf in Rückenlage des Patienten flach subxiphoidal aufgesetzt – mit der Schallkopfmarkierung zur linken Patientenseite. Idealerweise werden alle 4 Herzkammern und das intraventrikuläre Septum längs ohne Anteile der Aortenklappe sichtbar. Der S4CV dient dem sensitiven und schnellen Nachweis eines Perikardergusses.

    Subxiphoidal V. cava inferior (SVCI): Für den SVCI-Schnitt wird die vorherige Position beibehalten. Der Schallkopf wird um 45° gegen den Uhrzeigersinn gedreht und mit der Schallkopfmarkierung zum Kopf zeigend aufgerichtet. Idealerweise bildet dieser Schnitt den Übergang der V. cava inferior (IVC) in den rechten Vorhof und im Verlauf ab. Der SVCI-Schnitt dient zur Beurteilung der Größe des Diameters und der respiratorischen Kaliberschwankungen der V. cava inferior (VCI).

    Abb. 3: Standarduntersuchungsgang der fokussierten Echokardiographie in der Intensivmedizin
  • Beurteilung des linken Ventrikels

    Im Rahmen der fokussierten Echokardiographie wird bevorzugt die systolische Funktion des Myokards evaluiert, da die Beurteilung der diastolischen Relaxationsfähigkeit komplex ist. Dabei soll nicht aus den Augen gelassen werden, dass diastolische Funktionsstörungen zunehmend auch in der Intensivmedizin an Bedeutung gewinnen (s. Tab. 1)6.

    Es existiert eine Vielzahl quantitativer Methoden (Wandbewegungsindex, Simpson- Methode, „fractional shortening“), um die linksventrikuläre Ejektionsfraktion zu messen. Diese sollten jedoch nach unserer Auffassung im Rahmen der fokussierten Echokardiographie nur zurückhaltend angewandt werden, da durch den Ungeübten eine große Variabilität der Messung und eine schlechte Reproduzierbarkeit besteht. Hingegen gelingt die bloße visuelle Schätzung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (Eyeballing) mit etwas Übung erstaunlich sicher. Die Einteilung erfolgt in normal, bzw. leicht-, mittel- oder hochgradig reduziert und ist für die akute Steuerung der Therapie ausreichend.

    Tab. 1: Referenzwerte zur Einschätzung der globalen Pumpfunktion anhand der Ejektionsfraktion

    Neben der globalen Pumpfunktion wird die regionale Wandbewegung einzelner Myokardabschnitte beurteilt. Die segmentale Wandbewegung wird vornehmlich nach zwei Qualitäten beurteilt: der Verkürzung (systolische Einwärtsbewegung der Wand) und der Verdickung der Wand in der Systole. Die regionale Wandbewegung wird in erster Linie qualitativ beurteilt (Normokinesie, Hypokinesie, Dyskinesie, Hyperkinesie).

    Wanddicke und Größe des linken Ventrikels: Grundlage für die Beurteilung der Muskelmasse und der Größe des linken Ventrikels sind die Messungen der enddiastolischen Septum- und Hinterwanddicke (< 14 mm) und des diastolischen Durchmessers des linken Ventrikels (LVEDD < 6 cm) in der parasternalen langen oder kurzen Achse bzw. im A4CV. Messungen werden stets senkrecht zur Hauptachse der linken Herzkammer durchgeführt.

    Beurteilung des rechten Ventrikels

    Die echokardiographische Beurteilung des rechten Ventrikels ist in der Intensivmedizin enorm wichtig und sollte systematisch folgende Fragen beantworten:

    Besteht eine rechtsventrikuläre Dilatation? Grundlage für die Beurteilung der Größe des rechten Ventrikels ist die Messung des enddiastolischen Durchmessers des rechten Ventrikels im AP4C und in der parasternalen kurzen Achse (PSAX). Hier dient insbesondere der Größenvergleich der linken und der rechten Kammer als wichtigster Parameter (s. Tab. 2)7.

    Besteht eine rechtsventrikuläre Hypertrophie als Ausdruck einer chronischen Rechtsherzbelastung? Die Wanddicke der freien rechten Ventrikelwand wird am einfachsten subxiphoidal (S4CV) enddiastolisch gemessen. Eine Zunahme der Wandstärke des rechten Ventrikels über 5 mm ist für gewöhnlich das Ergebnis einer chronischen rechtsventrikulären Druckbelastung. Bei hypertropher Kardiomyopathie liegt ggf. eine biventrikuläre Hypertrophie vor.

    Besteht eine eingeschränkte rechtsventrikuläre Pumpfunktion? (TAPSE) Die Beurteilung der Funktion des rechten Ventrikels ist aufgrund der komplexen Geometrie des rechten Ventrikels (RV) erschwert. Da im Gegensatz zum linken Ventrikel ein Großteil der Kontraktion des rechten Ventrikels durch die longitudinale Verkürzung des Ventrikels generiert wird, korreliert diese als „tricuspid annular plane systolic excursion“ (TAPSE) bezeichnete baso-apikale Bewegung des Trikuspidalklappenrings mit der rechtsventrikulären Ejektionsfraktion8. Die Messung der TAPSE erfolgt dabei im apikalen 4-Kammer-Blick (A4CV) entweder durch die Messung im B-Mode oder durch eine M-Mode-Aufzeichnung über dem lateralen Anteil des Trikuspidalklappenrings. Wichtig ist die winkelgetreue Einstellung.

    Tab. 2: Verhältnis des Diameters des RV zum Diameter des LV und Schweregrad der RV-Dysfunktion
    Abb. 4: D-Shaping des linken Ventrikels als Ausdruck einer Belastung des rechten Ventrikels

    Besteht ein D-Sign als Ausdruck einer signifikanten Rechtsherzbelastung? Die Stellung des interventrikulären Septums hängt vom Druckgradienten zwischen linkem und rechtem Ventrikel ab. Hierbei teilen sich die beiden Kammern den Platz im nicht dehnbaren Perikard. Dementsprechend besteht bei normalen Druckverhältnissen systolisch und diastolisch eine Verlagerung des Septums nach rechts – sowohl im apikalen Vierkammerblick als auch in der parasternal kurzen Achse. Die Form des linken Ventrikels ist normalerweise rund und wird mit Zunahme des relativen rechtsventrikulären Druckes im Kurzachsenschnitt zunehmend D-förmig (s. Abb. 4). Nach herzchirurgischen Eingriffen wird das Perikard regelhaft nicht verschlossen, sodass es zu einer gewissen Dehnung des RV kommen kann mit nur gering ausgeprägtem D-Sign.

    Besteht eine rechtsventrikuläre Nachlasterhöhung? (Messung des systolischen PAP) Die Bestimmung des systolischen PAP erfolgt im apikalen 4-Kammer-Blick (A4CV), indem zunächst mittels Farbdopplersonographie eine für diese Messung notwendige Trikuspidalklappeninsuffizienz dargestellt und anschließend der Continous-wave-(CW)-Doppler möglichst winkelgetreu direkt in den Refluxjet positioniert wird, um die systolische Maximalgeschwindigkeit (Vmax) über der Trikuspidalklappe abzuleiten. Aus dieser lässt sich mithilfe der vereinfachten Bernoulli-Gleichung (4 x Vmax2) der Druckgradient zwischen rechtem Ventrikel und rechtem Vorhof berechnen, abschließend wird der rechtsatriale Druck (= Zentraler Venendruck [ZVD]) addiert, um den PAPsys zu ermitteln. Der ZVD wird entweder invasiv gemessen oder anhand des Durchmessers und der Atemvariabilität der VCI abgeschätzt9.

    Abb. 5: Echokardiographische Darstellung eines Perikardergusses A. Nachweis eines PE (==*) im subkostalen Vierkammerblick B. RA-Kollaps in der Diastole als Zeichen der hämodynamischen Relevanz eines PE (*)

    PAPsys = 4 x Vmax2 + ZVD

    • PAPsys = systolischer pulmonalarterieller Druck
    • Vmax = maximale Flussgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe„
    • ZVD = zentraler Venendruck

    Perikarderguss

    Der Nachweis eines Perikardergusses (PE) ist im subxiphoidalen Vierkammerblick am einfachsten möglich (s. Abb. 5A). Allerdings ist aufgrund der tangentialen Anlotung Vorsicht beim Ausmessen des Saumes geboten. Für die hämodynamische Wirksamkeit des Perikardergusses ist jedoch weniger die Größe, sondern die Geschwindigkeit seiner Entstehung entscheidend, da sich das Perikard bei langsamer Entstehung erweitert. Echokardiographische Zeichen eines hämodynamisch relevanten Perikardergusses sind:

    • RA-Kollaps in der Diastole als sensitives Zeichen in der Frühphase (s. Abb. 5B)„„
    • RV-Kollaps in der Diastole im fortgeschrittenen Stadium
    • „Shift“ des Septums bei Inspiration nach links und bei Exspiration nach rechts
    • Swinging heart“, d.h. ein im Erguss tanzendes Herz mit hoher Beweglichkeit
    • Erweiterte VCI ohne Atemmodulation

    Beurteilung des Volumenhaushaltes

    Im Rahmen der fokussierten Echokardiographie kann der Durchmesser der Vena cava inferior (VCI) sowie der VCI-Kollaps-Index (Atemvariation des Durchmessers der VCI) als Prädiktor für eine Volumenreagibilität herangezogen werden10.

    Die Messung des VCI-Durchmessers erfolgt direkt unterhalb des Zwerchfelldurchtritts bzw. direkt distal der Einmündung der Lebervenen (V. hepaticae) im subxiphoidalen Schallfenster (SVCI). Der Durchmesser der VCI korreliert als statischer Parameter mit dem ZVD. Daher liegt bei einer sehr kleinen VCI < 1 cm eher eine Volumenreagibilität vor, während bei einer VCI > 2,5 cm eher nicht von einer Volumenreagibilität ausgegangen werden sollte. Analog zum ZVD besteht ein großer Graubereich (Durchmesser VCI 1,5–2,5 cm), in dem die prädiktiven Eigenschaften gering sind. Die respiratorische Variabilität des VCI-Diameters als dynamischer Parameter eignet sich dagegen besser zur Beurteilung der Volumenreagibilität. Der atemabhängige Durchmesser der VCI wird direkt vor der Einmündung der V. hepatica vermessen11. Die Dehnbarkeit der Vena cava inferior wird als prozentualer Index berechnet (Kollapsindex). Bei spontanatmenden Patienten ist eine inspiratorische Abnahme des Durchmessers der VCI im Vergleich zur Ausatemphase zu beobachten. Bei kontrolliert beatmeten Patienten findet sich eine Umkehr der Druckverhältnisse während In- und Exspiration.

    Vena cava inferior-Diameter

    • VCI < 1,5 cm ➞ eher Volumenmangel
    • VCI > 2,5 cm ➞ eher kein Volumenmangel

    IVC Respiratorische Schwankungen

    • VCI-Atemmodulation beim spontan atmenden Patienten > 40–50% ➞ eher Volumenmangel
    • VCI-Atemmodulation beim beatmeten Patienten > 12–20% ➞ eher Volumenmangel

    Klappenvitien

    Viele Algorithmen der fokussierten Echokardiographie verzichten auf eine Untersuchung der Herzklappen, obwohl die Farbdopplerechokardiographie eine einfache und schnelle Beurteilung von Mitral-, Trikuspidal- und Aortenklappe erlaubt. Neben Insuffizienzen der Mitral-, Trikuspidal- und Aortenklappe sollte insbesondere eine Aortenklappenstenose echokardiographisch ausgeschlossen werden, da diese den häufigsten erworbenen Herzklappenfehler beim Menschen mit einer altersabhängigen Prävalenz von 2–7% bei > 65-jährigen Menschen darstellt. Verdickungen bzw. Verkalkungen der Aortenklappe, eine eingeschränkte bzw. aufgehobene Klappenseperation sowie eine LV-Hypertrophie v.a. in der PLAX können Hinweise auf eine AK-Stenose sein, jedoch besteht keine direkte Korrelation von Verkalkungsgrad und Stenosegrad. Die Flussgeschwindigkeit über dem LVOT im A5CV ist ein gutes Screeningverfahren auf eine AK-Stenose. Eine Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz ist im A4CV auch für den Ungeübten mit dem Farbdoppler leicht zu identifizieren.

3. Echokardiographie während der Reanimation

Die Leitlinie der European Resuscitation Council (ERC) 2015 empfiehlt, die Sonographie im Rahmen der Wiederbelebung einzusetzen, um mögliche reversible Ursachen der Reanimation detektieren zu können. Im Rahmen der fokussierten Echokardiographie bei Life Support (focused echocardiography for life support, FEEL) wird während der Rhythmusanalyse der Schallkopf subxiphoidal aufgesetzt, um die Pumpfunktion, den rechten Ventrikel (Lungenarterienembolie?) und das Perikard (Tamponade?) sowie ggf. die V. cava inferior (Volumenmangelschock?) zu beurteilen12. Um eine Hands-off-Zeit von maximal 10 s nicht zu überschreiten, zählt ein Helfer dabei laut 10 s herunter, nach denen spätestens der Untersuchungsvorgang abgebrochen und die Reanimation fortgesetzt werden muss. Alternativ kann der Ultraschallkopf auch links parasternal oder am 5. ICR in einem erneuten Untersuchungsgang angesetzt werden, sofern der initiale subxiphoidale Schnitt nicht gelingt.

4. Fokussierte Thorax-/Lungensonographie

Prinzipiell können viele intensivmedizinisch relevante Ursachen einer akuten Dyspnoe mithilfe des Lungenultraschalls zeitnah diagnostiziert werden, so z.B. ein Pneumothorax, pulmonalvenöse Stauung, Pneumonie oder ein Pleuraerguss13. Ebenso kann auch der Erfolg einer Intervention bei einem klinisch relevanten Pleuraerguss oder Pneumothorax vorgenommen werden. Die Lungensonographie stellt zudem für den erfahrenen Untersucher eine wertvolle Ergänzung im Rahmen der Planung einer Beatmungstherapie bis hin zur Unterstützung im Weaningprozess dar. Allerdings erscheint es auch hier nach unserer Meinung wichtig, sich zunächst auf die Basiskompetenz zu konzentrieren, sodass im vorliegenden Artikel ausschließlich die sonographische Diagnostik des Pneumothorax sowie des Pleuraergusses thematisiert wird.

  • Der vereinfachte Untersuchungsgang der Thoraxsonographie beim liegenden Menschen gliedert sich durch Anloten innerhalb von 4 willkürlich nummerierten Quadranten pro Hemithorax (s. Abb. 6)14. Bei V.a. Lungenkonsolidierungen und Pleuraerguss sollten zuerst die basalen Quadranten, bei V.a. Pneumothorax zuerst die anterioren Quadranten untersucht werden. Ein Seitenvergleich ist immer anzustreben, sodass 8 Anlotungen erfolgen sollten. Zusätzlich zur konventionellen B-Bild-Diagnostik kommt der M-Mode („time-motion mode“) unter anderem für eine nachvollziehbare Dokumentation eines Lungengleitens im Standbildmodus zur Anwendung. Die extrapleuralen Gewebeschichten wie Haut, Fettgewebe und Muskulatur können sonographisch gut unterschieden werden. Da der knöcherne Thorax nicht vom Ultraschall durchdrungen werden kann, stehen lediglich die Interkostalräume als akustisches Fenster zur Verfügung. Die viszerale Pleura ist im B-Bild eine einfach identifizierbare Struktur (echogenes Band), da die Schallwellen unterhalb der Pleura wegen des Impedanzsprungs zur intraalveolären Luft vollständig reflektiert werden. Dadurch kommt es subpleural zu einem reinen Artefaktbild, z.B. der Bildung von A-Linien (Wiederholungsartefakt der Pleura mit gleichem Haut-Pleuraabstand nach unten).

    Pneumothorax

    Bei akut auftretender schwerer Dyspnoe oder Verschlechterung der Beatmung, insbesondere nach invasiven Techniken, ist die Sonographie zur Diagnose bzw. zum Ausschluss eines Pneumothorax schnell bettseitig einsetzbar14.

    Abb. 6: A: Thoraxsonographie mit dem Linearschallkopf im B-Mode („Fledermauszeichen“) B: Anlotungspunkte für den vereinfachten Untersuchungsgang der Thoraxsonographie (AAL = anteriore Axillarlinie; PAL = posteriore Axillarlinie; PSL = parasternale Linie)
    Abb. 7: Sonographische Diagnostik des Pneumothorax im M-Mode A: Seashore-Zeichen als Ausschluss eines Pneumothorax B: Barcode- oder Stratosphärenzeichen als Hinweis auf einen Pneumothorax

    Die Untersuchung sollte am liegenden Patienten mit einem Linearschallkopf longitudinal zwischen dem 3. oder 4. ICR der Medioklavikularlinie und zwischen 3. bis 5. ICR der anterioren Axillarlinie durchgeführt werden. Dabei beruht die Diagnostik v.a. auf der Interpretation von Artefakten, die durch eine Reflexion der Ultraschallwellen von der Pleura viszeralis entsteht:

    1. Fehlendes Lungengleiten: Beim Lungengleiten handelt es sich um eine atemsynchrone Bewegung der Lunge gegen die Thoraxwand. Lungengleiten kann auf zwei verschiedene Arten nachgewiesen werden: Im B-Mode wird die Tiefe möglichst gering gestellt, um eine gute Auflösung zu erhalten. Danach wird der Interkostalraum eingestellt und die Pleuralinie und somit das Lungengleiten visualisiert. Im M-Mode wird ein Strahl durch das subkutane Gewebe, die Interkostalmuskulatur, Pleura und Lunge gelegt. Bei normalen Verhältnissen entsteht unterhalb der Pleuralinie ein granuliertes Muster, während im Bereich der Cutis, Subcutis und Interkostalmuskulatur ein lineares Muster entsteht („Seashore-Sign“). Bei einem Pneumothorax lösen sich die beiden Pleurablätter voneinander ab und das Lungengleiten lässt sich in den luftgefüllten Bereichen nicht mehr darstellen, sodass aufgrund der fehlenden Bewegung im Bereich der Pleuralinie ein durchgehend lineares Muster zu beobachten ist („stratosphere sign“ oder „Barcode-Sign“) (s. Abb. 7).

    Abb. 8: Algorithmus zur sonographischen Diagnostik des Pneumothorax in Anlehnung an die 1. Internationale Lungenultraschallkonsensuskonferenz (2009–2012) zur sonographischen Pneumothoraxdiagnostik¹⁵

    2. Fehlende B-Linien: B-Linien (sog. Kometenschweifartefakt) sind Artefakte, die aufgrund von Flüssigkeitseinlagerungen (z.B. bei alveolarinterstitiellen Syndromen) entstehen. Das Vorliegen von B-Linien macht einen Pneumothorax an der untersuchten Stelle unwahrscheinlich.

    3. Fehlender Lungenpuls: Der Lungenpuls bezieht sich auf die subtile rhythmische Bewegung der Pleura visceralis gegen die Pleura parietalis aufgrund der kardialen Kontraktion und schließt einen Pneumothorax an der untersuchten Stelle aus.

    4. Lungenpunkt: Der Lungenpunkt stellt die Grenze zwischen der Thoraxwand, anliegender Lunge und Beginn des Pneumothorax dar. Mit Anwesenheit dieses Zeichens ist ein Pneumothorax nahezu bewiesen. Aufgrund der Vielschichtigkeit der ultraschallgestützten Pneumothoraxdiagnostik hat die internationale Lungenultraschallkonsensuskonferenz einen einfachen Algorithmus vorgestellt, anhand dessen man strukturiert den Ausschluss oder die Diagnose eines Pneumothorax vornehmen kann (s. Abb. 8)15.

    CAVE
    Eine geringe Eindringtiefe kann zu fehlerhaften Interpretationen führen: Bei einem Pleuraerguss kann der Linearschallkopf die durch den Erguss zurückgedrängte Lunge nicht mehr erfassen und zeigt ähnlich wie bei einem Pneumothorax lediglich fehlendes Lungengleiten an.

    Pleuraerguss

    Ein Pleuraerguss stellt sich sonographisch üblicherweise als echofreie oder echoarme Flüssigkeitsansammlung zwischen Pleura parietalis und visceralis dar, deren Breite synchron mit den Atembewegungen zu- und abnimmt. Die Thoraxsonographie ist die optimale Methode, um Pleuraergüsse darzustellen (Rx-Thorax: Nachweisgrenze etwa 150 ml vs. Sonographie: etwa 15 ml). Vor allem bei liegenden Patienten ist die Sonographie dem nativen Röntgenbild in der Diagnostik deutlich überlegen, da ein Röntgenbild in dieser Situation lediglich die Verdachtsdiagnose erlaubt, während im Ultraschall nicht nur der Pleuraerguss nachgewiesen, sondern auch das Volumen abgeschätzt und eine Punktion geplant werden kann. Es existieren viele Schätzformeln zur Berechnung des Ergussvolumens, jedoch unterliegt jede einer großen Variabilität. In der klinischen Praxis sollte daher die diagnostische und therapeutische Relevanz anhand der klinischen Situation des Patienten festgemacht werden. Jeder Punktion sollte unbedingt eine Ultraschalluntersuchung vorausgehen bzw. es sollte eine sonographisch gestützte Punktion angestrebt werden. Regelhaft finden sich in größeren Pleuraergüssen Abschnitte von atelektatischem Lungengewebe („Kompressionsatelektasen“), die ohne eine vorherige Entlastung des Ergusses einer wie auch immer gearteten Wiedereröffnung nicht zugänglich sind.

    • Die fokussierte Sonographie von Herz, Lunge und Abdomen ist leicht zu erlernen und sollte zum Ausbildungsstandard jedes Akut- und Intensivmediziners gehören.
    • Diverse Konzepte mit unterschiedlichen Namen existieren derzeit parallel zueinander, die bei näherer Betrachtung jedoch in großen Teilen ähnliche sonographische Standardschnitte und Fragestellungen beinhalten. Wichtig ist ein strukturierter Untersuchungsgang und die Konzentration auf wichtige Fragestellungen, die dann aber sicher beantwortet werden müssen.
    • Eine fokussierte Abdomensonographie zum Nachweis freier Flüssigkeit gehört zum Standard in der Notfallsonographie.
    • Mittels der fokussierten Echokardiographie können ein Perikarderguss, eine linksventrikuläre Dysfunktion, eine Rechtsherzbelastung, relevante Herzvitien sowie eine Hypovolämie schnell und sicher diagnostiziert werden.
    • Die fokussierte Lungensonographie ist eine gute Methodik, um wichtige Differenzialdiagnosen bei Patienten mit akuter Atemnot abzuklären (Pneumothorax, Pleuraerguss).

Mehr zu diesem und anderen Themen aus dem Bereich Intensiv- und Notfallmedizin finden Sie im DIVI Jahrbuch 2018/2019“. Es werden ausgewählte State of the Art-Beiträge und brandaktuelle wissenschaftliche Arbeiten aus der gesamten Intensiv- und Notfallmedizin präsentiert  – kurz, kompakt und auf den Punkt gebracht.

  1. Funcke S, Sander M, 2, Matthias S. Goepfert M, Groesdonk H, Heringlake M, Hirsch J, Kluge S, Krenn C, Maggiorini M, Meybohm P, Salzwedel C, Saugel B, Wagenpfeil G, Wagenpfeil S, Reuter DA Practice of hemodynamic monitoring and management in German, Austrian and Swiss intensive care units: the multicenter cross-sectional ICU-CardioMan Study. Ann. Intensive Care (2016) 6:49
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