16. November 2022

Akutes BeatmungsproblemIntraorale Verdrehung eines Endotrachealtubus

Im OP kommt es während einer Intubationsnarkose bei einem Patienten zu Beatmungsproblemen mit hohem inspiratorischem Druck und sehr kleinen Atemzugvolumina. Erfahren Sie hier, welche Ursache diesem Ereignis zugrunde lag und welche Lehren das Ärzteteam aus diesem Vorfall gezogen hat. 1-7

Lesedauer: ca. 7 Minuten

Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Den folgenden Fall haben Ärzte und Psychotherapeuten eines Krankenhauses an das Fehler- und Berichtsmeldesystem CIRSmedical Anästhesiologie gemeldet.

Fallbeschreibung: Das ist passiert

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Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?

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Die Analyse eines Anästhesisten

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Technische Aspekte

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Abbildung 1: Das Bild zeigt einen angewärmten Standard PVC-Tubus, welcher gegen die vorgeformte Krümmung gebogen wurde. Im Bereich der Austrittsstelle der Cuffdruckleitung kommt es
zu einem Abknicken mit Verlegung des inneren Lumens.

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Abbildung 2: Das Torquieren eines angewärmten PVC-Tubus führt ebenfalls zu einer Instabilität
(siehe Pfeil) und kann ein Abknicken begünstigen. Auch hier liegt die beginnende Verformung des
Tubus im Bereich der Austrittsstelle der Cuffdruckleitung.

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Der Faktor Mensch

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Take-Home-Message
  • VC-Endotrachealtuben ohne Spiralverstärkung sind nicht knickstabil. Die „Sollknickstelle“ ist die Austrittsstelle der Cuffdruckleitung, die sich beim intubierten Patienten typischerweise enoral befindet.
  • Verhindert werden kann ein Abknicken, in dem bei der initialen Tubusfixierung als auch nach allen Lagerungsmaßnahmen die korrekte Positionierung des Endotrachealtubus überprüft wird.
  • Checklisten und elektronische Gedächtnishilfen (cognitive aids) erleichtern eine systematische Fehlersuche und verhindern bei zeitkritischen Ereignissen, dass Wesentliches vergessen oder übersehen wird.

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  1. Kim EM, Chung MH, Lee MH, et al. Is tube thermosoftening helpful for videolaryngoscope-guided nasotracheal intubation? A randomized controlled trial. Anesth Analg 2019; 129: 812-9. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000003822
  2. Hübler M, Petrasch F. Intraoperative kinking of polyvinyl endotracheal tubes. Anesth Analg 2006; 103: 1601-2. https://doi.org/10.1213/01.ane.01000246275.01903.2c.
  3. Ayala L, Coe A. Thermal softening of tracheal tubes: an unrecognized hazard of the Bair Hugger active patient warming system. Br J Anaesth 1997; 79:5435. https://doi.org/10.1093/bja/79.4.543
  4. https://anaesthesiology.gr/media/File/pdf/2018/Emergency_Checklists.pdf
  5. Neuhaus C, Schild S, Eismann H, et al: Funktionalität und Bedienung von eGENA, der elektronischen Gedächtnis- und Entscheidungshilfe für Notfälle in der Anästhesiologie. Anästh Intensivmed 2020;61:340–351. https://doi.org/10.19224/ai2020.340
  6. https://www.ai-online.info/archiv/2021/04-2021/bereitstellung-einer-smart-phone-variante-von-egena
  7. Intraorale Verdrehung eines Endotrachealtubus als seltene Ursache eines akuten Beatmungsproblems; CIRS-AINS; 25.10.2022.

Bildquelle: © Getty Images / sudok1

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