12. Februar 2019

Hodentorsion: Diagnostik und Therapie im Überblick

Dieser Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von Deximed, der neuen Medizin-Enzyklopädie im Internet.

Definition: Die Hodentorsion ist eine Drehung des Hodens um die eigene Achse. Durch die eintretende Durchblutungsstörung entsteht ein urologischer Notfall, der binnen kürzester Zeit operiert werden muss.

Häufigkeit: Ca. 1 von 4.000 Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren.

Symptome: Schmerzen im Skrotum oder Unterleib, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie.

Befunde: Schwellung, evtl. Rötung des Hodensacks. Fehlen des Kremasterreflexes.

Diagnose: Klinische Diagnose, evtl. Sonografie, für weitere Untersuchungen ist normalerweise keine Zeit.

Behandlung: In der Regel schnellstmögliche operative Freilegung des Hodens mit anschließender Orchidopexie.

  • Definition

    • Plötzlich ausgelöste Drehung von Hoden und Samenstrang um die Längsachse. 1
    • Dadurch wird die Durchblutung unterbrochen und es kann zu einer Infarzierung des Parenchyms kommen. 2
    • Eine Hodentorsion ist zu einem Fünftel die Ursache für ein sog. akutes Skrotum.
    • Es handelt sich dabei um eine Notfallsituation, in der eine frühe Diagnose und eine schnelle Behandlung wichtig sind, um einen Verlust des Hodens zu vermeiden. 3

    Häufigkeit

    • Eine Hodentorsion kann in jedem Alter auftreten mit einem Häufigkeitsgipfel bei Neugeborenen und einem etwas größeren in der Pubertät. 4
    • Ca. 65 % der Fälle treten zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr auf. In dieser Altersgruppe liegt das Risiko bei 1:4.000. 1
    • Bei Neugeborenen kommt es bei bis zu 22 % der Fälle zu einer beidseitigen Torsion. 1

    Klinische Anatomie

    • Die Hoden werden ca. in der 6. Schwangerschaftswoche gebildet und steigen dann ca. im 3. Schwangerschaftsmonat aus der Bauchhöhle in den Hodensack hinab. 5
    • Das umgebende Peritoneum (Prozessus vaginalis) wird in den Hodensack mitgenommen, dort umgibt es als Tunica vaginalis den Hoden.
    • Der Samenstrang (Funiculus spermaticus) zieht durch den Leistenkanal und enthält Gefäße, Nerven und den Samenleiter.
    • Er ist auch von der Tunica vaginalis überzogen.

    Ätiologie und Pathogenese

    • Ursache einer Hodentorsion ist eine pathologische Mobilität der Aufhängung des gesamten Hodens oder des Hodens innerhalb der Hodenhüllen, sodass eine sportliche Aktivität, ein Trauma oder ein plötzlicher Kremasterreflex zu einer Eigenrotation des betroffenen Hodens führen kann. 2
    • 4–8 % der Fälle sind einem Trauma geschuldet. 6
    • Man unterscheidet eine intravginale, extravaginale und mesorchiale Form der Hodentorsion. 1
    • Die intravaginale ist die häufigste, meist im jugendlichen Alter, innerhalb der Tunica vaginalis (typisch bei retinierten Hoden).
    • Die extravaginale (oder supravaginale) liegt oberhalb der Umschlagsfalte der Tunica vaginalis und ist meist bei Neugeborenen oder vor der Pubertät ursächlich.
    • Die mesorchiale Form ist sehr selten.
    • Wenn das Mesorchium sehr lang ist oder eine Dissoziation von Nebenhoden und Hoden besteht, kann es zu einer Torsion zwischen Hoden und Nebenhoden kommen. 1
    • In der Regel kommt es zu einer Einwärtsdrehung der Hoden (rechts gegen, links im Uhrzeigersinn aus Sicht des Patienten). 1
    • Es gibt auch rezidivierende Hodentorsionen, die sich in unterschiedlichen Intervallen durch ein- oder beidseitig auftretende Schmerzepisoden im Hodenfach äußern. Je nachdem, wie schnell die spontane Detorsion (Rückbildung der Torsion) auftritt, kommt es zu Veränderungen an Hoden und/oder Samenstrang. 1
    • Die Betroffenen haben ein erhöhtes Risiko, eine klinisch relevante Hodentorsion zu erleiden.
    • Bei der Hydatidentorsion kommt es zur Drehung der gestielten Appendix testis (Morgagni-Hydatide) um die eigene Achse mit nachfolgenden Durchblutungsstörungen.
    • Tritt am Häufigsten zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr auf. 1
    • Die Hydatidentorsion kann nach gesicherter Diagnose meist konservativ mit Analgetika und körperlicher Schonung oder Bettruhe behandelt werden. 1,7
    • Wenn die Symptome nicht innerhalb von 24–28 Stunden zurückgehen, erfolgt eine Operation mit Abtragung der Hydatide.

    Pathophysiologie

    • Durch die Samenstrangtorquierung kommt es zu einer Verminderung des Blutdurchflusses, abhängig vom Grad der Verdrehung. 1
    • Bei inkompletter Torsion kann es von einer Stase von Blut mit Kongestion und Schwellung bis zu einem interstitiellen Ödem mit sekundärer arterieller Obstruktion, venöser und arterieller Thrombose sowie hämorrhagischer Gewebsnekrose des Hodens kommen.
    • Eine komplette Torsion führt zum anämischen Infarkt des Hodens. 
    • Irreversible Schädigungen des Hodenparenchyms können ab einer Ischämiezeit von 4 Stunden nachgewiesen werden. 8
    • Eine Ischämie kann bereits 4 Stunden nach der Torsion auftreten und tritt fast immer noch vor Ablauf von 24 Stunden ein.
    • Der Grad der Verdrehung kann von 180 Grad bis zu mehr als 720 Grad reichen. Je größer die Rotation, desto schneller tritt eine Ischämie ein. Der Verdrehungsgrad kann ohne chirurgischen Eingriff nur schwer festgestellt werden.
    • Der Hoden kann in 90 % der Fälle gerettet werden, wenn innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird. Dieser Anteil sinkt nach 12 Stunden auf 50 %, und auf weniger als 10 % nach 24 Stunden. 3,9

    Prädisponierende Faktoren

    • Retinierte oder verspätet deszendierte Hoden
    • Schnelles Hodenwachstum in der Pubertät 10
    • Anatomische Varianten (z. B. Bell-clapper-Anomalie mit eher horizontaler Position der Hoden und weitgehend fehlender intravaginaler Fixation) 1
    • Kalte Jahreszeit 11

    ICPC-2

    • Y05 Skrotum-/Hodensympt./beschw., and.
    • Y99 Genitale Erkrankung Mann, andere

    ICD-10

    • N44.0 Hodentorsion
    • N44.1 Hydatidentorsion

  • Diagnostische Kriterien

    • Plötzlich auftretenden Schmerzen im Skrotum und Unterbauch mit Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch und Tachykardie (akutes Skrotum).
    • Eine schnelle Diagnose und Therapie ist entscheidend für die Prognose, deshalb sollten bei männlichen Patienten mit Unterbauchschmerzen auch immer die Hoden untersucht werden.

    Differenzialdiagnosen
    Bei der Hydatidentorsion kommt es zur Drehung der gestielten Appendix testis (Morgagni-Hydatide) um die eigene Achse mit nachfolgenden Durchblutungsstörungen.

    • Tritt am häufigsten zwischen dem 7. und 12. Lebensjahr auf. 1
    • Die Hydatidentorsion kann nach gesicherter Diagnose meist konservativ mit Analgetika und körperliche Schonung oder Bettruhe behandelt werden. 1,7
    • Wenn die Symptome nicht innerhalb von 24–28 Stunden zurückgehen, erfolgt eine Operation mit Abtragung der Hydatide.
    Epididymitis
    Orchitis
    Verletzung des Hodensacks
    Inkarzerierte Inguinalhernie
    Varikozele
    Urolithiasis
    Appendizitis
    Hodenkrebs
    IgA-Vaskulitis (Purpura Schönlein-Henoch)
    Projizierte Hodenschmerzen
    Idiopathisches Skrotalödem
    Skrotalabszess
    Akutes Skrotum bei familiärem Mittelmeerfieber
    Traumatische Schädigung des Hodens

    Anamnese

    • Plötzlich einsetzender Schmerz im Skrotum und/oder Leiste, Unterbauch 1
    • Typischerweise unabhängig von Tageszeit, körperlicher Aktivität oder äußeren Einflüssen 1
    • Allgemeinsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch und Tachykardie, evtl. Fieber
    • Dysurie
    • Evtl. bereits zuvor ähnliche Episoden
    • Zur Abgrenzung von verschiedenen Differenzialdiagnosen sollte nach aktuellen oder abgelaufenen Infektionen (besonders Viruserkrankungen), Fieber, Abgeschlagenheit, Dysurie, Flanken- und Unterbauchschmerzen, Koliken, Hämaturie, Gelenkbeschwerden, Traumata, Hautveränderungen, Kopfschmerzen, B-Symptomatik, Hämatomen und Petechien gefragt werden. 1
    • Ggf. sollte bei Jugendlichen nach sexuellen Aktivitäten gefragt werden.

    Klinische Untersuchung

    • Wenn möglich, sollte der Patient im Stehen und im Liegen untersucht werden. 1
    • Es sollen immer beide Seiten verglichen werden. 4
    • Der betroffene Hoden ist geschwollen und gerötet.
    • Jede Berührung ist sehr schmerzhaft.
    • Der Hoden liegt hochgezogen und erscheint weniger mobil.
    • Ausbleiben des Kremasterreflexes 12-14
    • Der Reflex wird durch Streichen oder Kneifen an der Innenseite des Oberschenkels ausgelöst. Der Reflex wird als positiv beurteilt, wenn sich der Hoden mindestens 0,5 cm bewegt.
    • Blue Dot Sign (bläulich schimmernde Struktur im Hodensack)
    • Ist typisch für eine Torsion des Appendix testis (Hydatidentorsion).
    • Palpation des Leistenkanals und des Abdomens gehören zur Diagnostik dazu, um ggf. Erkrankungen zu erfassen, deren Symptome in das Skrotum ausstrahlen. ^1
    • Schwierig ist die Diagnostik bei nicht-deszendierten Hoden, hier ist eine Verwechslung mit einer akuten Appendizitis möglich. 1
    • Das Prehn-Zeichen (positiv als Hinweis auf Hodentorsion, wenn sich bei Anheben des Hodens die Schmerzen verstärken), ist besonders bei Kindern schwierig zu prüfen und gilt als nicht verlässlich. 1
    • Die Diaphanoskopie ist durch die sensitivere Sonografie überflüssig geworden. 1

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    • Eine Torsion ist eine klinische Diagnose, und das Warten auf die Ergebnisse bildgebender Verfahren darf eine chirurgische Exploration nicht verzögern.11

    Labor

    • Ggf. BB und CRP bei Verdacht auf Epididymitis
    • Ggf. Urin-Untersuchung

    Diagnostik beim Spezialisten/in der Klinik

    Sonografie

    • Größter Stellenwert in der Differenzialdiagnostik testikulärer Erkrankungen 1
    • Beinhaltet Darstellung mittels B-Mode und farbkodierter Dopplersonografie.

    Farb-Doppler-Sonografie

    • Die Farb-Doppler-Sonografie ermöglicht eine seitenvergleichende Beurteilung der arteriellen und venösen Hodendurchblutung. 1
    • Insbesondere bei Neugeborenen und Kleinkindern kann es zu falsch positiven Befunden kommen.

    MRT

    • Auch das MRT kann zur Diagnostik bei Hodenerkrankungen eingesetzt werden, bei dringendem Verdacht auf eine Hodentorsion ist der zeitliche Aufwand in der Regel zu hoch. 1

    Szintigrafie

    • Szintigrafie mit Technetium 99m-Pertechnetat hat bei einer Hodentorsion eine Sensitivität von fast 100 %, in den meisten Fällen kann allein aus zeitlichen Gründen nicht auf darauf zurückgegriffen werden. 15

    Indikation zur Klinikeinweisung

    • Bei klinischem Verdacht auf eine Hodentorsion sollte schnellstmöglich eine operative Hodenfreilegung erfolgen.

  • Therapieziele

    • Reposition
    • Erhalt des Hodens

    Allgemeines zur Therapie

    Sobald die Diagnose feststeht, ist die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation von entscheidender Bedeutung. 16

    • Bei einer Operation innerhalb von 6 Stunden können 90–100 % der Hoden gerettet werden, innerhalb von 12 Stunden sind es 50 %, und bei mehr als 24 Stunden sind es weniger als 10 %. 3,9

    Manuelle Reposition

    • Eine manuelle Reposition ist eine schnelle und nichtinvasive Behandlung, die allerdings nur in Betracht kommt, wenn eine baldige operative Revision nicht möglich ist. 17
    • Die Drehrichtung ist unbedingt gegengesetzt zur Torsion (meist Außendrehung durch den Arzt, aber nicht immer!) zu wählen. 1
    • Wenn das Manöver erfolgreich ist, tritt eine dramatische Reduktion der Schmerzen ein.
    • Da eine Torsion von mehr als 360 Grad durchaus üblich ist, kann mehr als eine Umdrehung vonnöten sein, um den Hoden vollständig zu reponieren. 18
    • Bei jeglichem Zweifel einer vollständigen Reposition sollte eine chirurgische Nachschau erfolgen.
    • Insbesondere sollte innerhalb von 12–24 Stunden eine prophylaktische beidseitige Orchidopexie erfolgen. 1

    Operation

    • Die offen chirurgische Detorsion sollte innerhalb der ersten 4–6 Stunden erfolgen. 1
    • Nach Abschluss der Reposition wird der Hoden mit einer permanenten Naht am Hodensack fixiert (Orchidopexie).
    • Eine Orchiektomie kann notwendig werden, wenn das Hodenparenchym auch nach einer Erholungsphase von bis zu 30 Minuten fortgeschrittene strukturelle Veränderungen bis hin zur Nekrose aufweist. 19
    • Eine prophylaktische Pexie der Gegenseite sollte immer durchgeführt werden, entweder zeitgleich oder im Intervall.

  • Komplikationen

    • Ein Verlust des Hodens oder eine Hodenatrophie können zu verringerter Fertilität führen.
    • geschätzte Überlebensfähigkeit des Hodens:

    < 4 Stunden: ca. 95 %
    < 8 Stunden: ca. 90 %
    < 12 Stunden: 50 %
    < 24 Stunden: 40 %
    24 Stunden: > 10 %

    • Rezidiv: Auch nach einer Orchidopexie kann es zu einer Hodentorsion kommen. 1

    Prognose

    • Hat die Ischämie länger als 6 Stunden vorgelegen, muss eine Hodenatrophie befürchtet werden.
    • Nach einer Orchiektomie kann eine Hodenprothese eingesetzt werden. 1

Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Urologie. Akutes Skrotum im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-023. S2k, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Urologie. Akutes Skrotum im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-023, Stand 2015. www.awmf.org
  2. Günther P, Rübben I: The acute scrotum in childhood and adolescence. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(25): 449–58. www.aerzteblatt.de
  3. Kapoor S. Testicular torsion: a race against time. Int J Clin Pract 2008; 62: 821-7. pmid:18412935 PubMed
  4. Sharp VJ, Kieran K, Arlen Uhr. Testicular torsion: Diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician 2013; 88: 835-40. www.aafp.org
  5. Barteczko KJ, Jacob MI. The testicular descent in human. Origin, development and fate of the gubernaculum Hunteri, processus vaginalis peritonei, and gonadal ligaments. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2000;156:III–X, 1–98. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Seng YJ, Moissinac K. Trauma induced testicular torsion: a reminder for the unwary. J Accid Emerg Med 2000; 17: 381-2. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Mushtaq I, Fung M, Glasson MJ. Retrospective review of paediatric patients with acute scrotum. ANZ J Surg 2003; 73: 55-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Bartsch G, Frank S, Marberger H, Mikuz G: Testicular torsion: late results with special regard to fertility and endocrine function. J Urol 1980; 124: 375–8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Mãkelã E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikstrõm S. A 19-year review of pediatric patients with acute scrotum. Scand J Surg 2007; 96: 62-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Arce JD, Cortes M, Vargas JC. Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion. Rotation of the cord: a key to the diagnosis. Pediatr Radiol 2002; 32: 485-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
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  12. Srinivasan A, Cinman N, Feber KM, Gitlin J, Palmer LS. History and physical examination findings predictive of testicular torsion: an attempt to promote clinical diagnosis by house staff. J Pediatr Urol. 2011;7(4):470–474. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Krishnan A., Rich M. Swana H. Torsion of the Appendix Testis in a Neonate. Case Rep Urol. 2016; doi: 10.1155/2016/9183196 www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Beni-Israel T, Goldman M, Bar Chaim S, Kozer E. Clinical predictors for testicular torsion as seen in the pediatric ED. Am J Emerg Med. 2010;28(7):786–789. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Amini B, Patel CB, Lewin MR, Kim T, Fisher RE. Diagnostic nuclear medicine in the ED. Am J Emerg Med. 2011;29(1):91–101. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Kravchick S, Cytron S, Leibovici O, Linov L, London D, Altshuler A, et al. Color Doppler sonography: its real role in the evaluation of children with highly suspected testicular torsion. Eur Radiol 2001; 11: 1000-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Bomann JS, Moore C. Bedside ultrasound of a painful testicle: before and after manual detorsion by an emergency physician. Acad Emerg Med. 2009; 16(4): 366. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein MM, Mevorach RA. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol. 2003;169(2):663–665. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Yang C Jr, Song B, Liu X, Wei GH, Lin T, He DW. Acute scrotum in children: an 18-year retrospective study. Pediatr Emerg Care. 2011;27(4):270–274. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Svein Z. Bratland, spesialist i allmennmedisin, Sandviken Legesenter, Bergen, og seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Oslo
  • Anders Angelsen, overlege dr med, Urologisk avdeling, St. Olavs Hospital, og førsteamanuensis, Inst for kreftforskning og molekylær medisin, NTNU, Trondheim

Bildquelle
© Brigitte Lerche-Barlach 2015

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