Aktualisierte Leitlinien erwartet – welche Medikamente die Kandidaten sind

Für die Behandlung der Herzinsuffizienz wird die European Society of Cardiology (ESC) im Sommer aktualisierte Leitlinien präsentieren. Prof. Dr. Michael Boehm, Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, stellte bei der virtuellen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie am 7. April 2021 potenzielle Neuerungen im Vergleich zur derzeit noch geltenden Leitlinie von 2016 vor.¹

^{Lesedauer: 4 Minuten}

Autorin: Dr. Susanne Heinzl

Die Rationale der ESC-Leitlinien von 2016 war primär, die neuroendokrine Aktivierung bei der Herzinsuffizienz, die zum Fortschreiten der Erkrankung führt, zu hemmen. Hierzu werden ACE-Inhibitoren, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) und Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) eingesetzt.

Mittlerweile liegen aber Studien zu neuen Therapieansätzen vor, die zu einer maßgeblichen Änderung dieser Leitlinien beitragen werden.

Denn: Sowohl die DAPA-HF-Studie mit Dapagliflozin als auch die EMPEROR-Reduced-Studie mit Empagliflozin zeigten, dass die Hemmung des Natrium-Glucose-Co-Transporter-2 (SGLT2) bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion mit oder ohne Diabetes das kombinierte Risiko eines kardiovaskulären Todes oder einer Krankenhausaufnahme wegen einer Herzinsuffizienz senken konnten.

Darüber hinaus können diese Substanzen die Verschlechterung der Nierenfunktion aufhalten und bei Nichtdiabetikern die Inzidenz eines Typ-2-Diabetes senken.

Effekte der Gliflozine auf den Blutdruck sind nach Aussage von Boehm gering und verringern sich zudem im Lauf der Zeit, möglicherweise über eine Verbesserung der Herzinsuffizienz. Deshalb sollte man auch Patienten mit niedrigem Blutdruck die Therapie nicht vorenthalten.

Insgesamt dürften die Gliflozine zur Therapie der Herzinsuffizienz nach Aussage von Boehm aufgrund der vorliegenden Evidenz eine Klasse-Ia-Empfehlung erhalten.

Ein weiterer neuer Wirkstoff ist das oral applizierbare Vericiguat. In der EU ist es allerdings noch nicht zugelassen. Vericiguat stimuliert die lösliche Guanylatzyklase (sGC) direkt und unabhängig von Stickstoffmonoxid (NO) und verstärkt damit die Bildung von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP). Außerdem sensibilisiert Vericiguat die sGC für endogenes NO.

Die sGC ist ein Enzym des kardiopulmonalen Systems und ein Rezeptor für NO. Bindet NO an sGC, katalysiert das Enzym die Bildung von cGMP. Intrazelluläres cGMP spielt bei der Regulierung von Vorgängen, die Gefäßtonus, Proliferation, Fibrose und Entzündung beeinflussen, eine wichtige Rolle.

Vericiguat wurde in der in der internationalen randomisierten doppelblinden Phase-3-Studie VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) bei 5.050 Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Auswurffraktion nach einem frischen, die Erkrankung verschlechternden Ereignis im Vergleich zu Placebo jeweils zusätzlich zu Standardtherapie untersucht. Die Patienten hatten also eine schlechte Prognose.

Vericiguat senkte das Risiko für einen kardiovaskulären Tod oder eine Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz signifikant um 10% – was nach Aussage von Boehm bei Patienten mit hohem Risiko nicht so wenig ist. Allerding wurden die sekundären Endpunkte kardiovaskulärer Tod und Gesamtsterblichkeit nicht signifikant beeinflusst.

Und noch ein Newcomer: Omecamtiv-Mecarbil ist ein kardialer Myosin-Aktivator, der durch Verstärkung der Funktion der kardialen Sarkomere direkt auf die kontraktilen Mechanismen des Herzens wirkt. Der Wirkstoff verlängert die zyklusabhängige Interaktion von Myosin mit Aktin und verbessert so die kardiale Kontraktilität. Omecamtiv-Mecarbil wirkt also direkt am Herzen.

Omecamtiv-Mecarbil wurde in der GALACTIC-HF-Studie bei 8.256 Patienten im Vergleich zu Placebo untersucht. Es handelte sich um ambulante und hospitalisierte Patienten mit symptomatischer HFrEF (linksventrikuläre Auswurffraktion ≤35%, NYHA-Klasse II-IV) und erhöhten natriuretischen Peptiden, die aktuell oder zuvor wegen Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten oder innerhalb der letzten Jahre wegen Herzinsuffizienz in einer Notaufnahme waren. Alle Patienten erhielten die derzeit übliche Standardtherapie.

Primärer Endpunkt war eine Kombination aus erstem Herzinsuffizienz-bedingten Ereignis oder kardiovaskulärem Tod. Nach 21,8 Monaten war ein primäres Ereignis bei 1.523 von 4.120 Patienten (37,0%) in der Omecamtiv-Mecarbil-Gruppe und bei 1.607 von 4.112 Patienten (39,1%) in der Placebo-Gruppe aufgetreten. Dieser Unterschied entsprach einer relativen Risikoreduktion um 8% (Hazard-Ratio [HR] 0,92, p=0,025). Bei den beiden Komponenten des primären Endpunktes waren die Effekte jedoch neutral. Auch in den sekundären Endpunkten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.

In einer Subgruppenanalyse zeigten sich verschiedene Prädiktoren, bei denen die Substanz besser wirken soll. Diese Subgruppen umfassen jedoch nur etwa 15% der Patienten, so dass sich die Hauptsponsoren aus der weiteren Entwicklung der Substanz zurückgezogen haben. Man muss abwarten, ob sie überhaupt noch in die Therapie eingeführt wird.

Und dann gibt es noch die Frage nach der Eisen-Substitution: Die multizentrische, randomisierte, doppelblinde AFFIRM-AHF-Studie ergab, dass die intravenöse Gabe von Eisencarboxymaltose bei Patienten mit Eisenmangel, deren akute Herzinsuffizienz bei einem Krankenhausaufenthalt stabilisiert worden ist, das Risiko für eine erneute Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz signifikant um 26% im Vergleich zu Placebo verringern kann. Auf das Risiko eines kardiovaskulär bedingten Todes hatte die Eisensubstitution jedoch keinen Einfluss.

Auch konnte der aus Rehospitalisierung und kardiovaskulärem Tod zusammengesetzte primäre Endpunkt keine statistische Signifikanz (p=0,059) erreichen. Insgesamt wird die Studie nach Aussage von Boehm jedoch als positiv bewertet.

Die Frage ist natürlich, wie diese Studien die kommenden Leitlinien beeinflussen werden. Das Dach der Herzinsuffizienz könnte künftig eine Vierfachtherapie mit ARNI/ACE-Inhibitor, Betablocker, SGLT2-Hemmer und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten sein, meint der Experte. Alle sind früh wirksam. „Man verliert in den ersten Wochen Endpunkte, wenn man nicht gleich richtig therapiert“, so Boehm.

Je nach weiterer Symptomatik könne dann die Therapie weiter um die in den Studien getesteten Wirkstoff ergänzt werden.

Dieser Beitrag erschien im Original bei Medscape.de am 15.April 2021.