01. Oktober 2020

Diese Medikamente sind mit Herz-Rhythmus-Störungen assoziiert

Häufig verwendete Medikamente und Genussmittel können Herz-Rhythmus-Störungen auslösen oder verschlechtern. In einem wissenschaftlichen Statement hat die American Heart Association (AHA) nun zusammengefasst, welche Substanzen mit diversen Arrhythmien assoziiert sind.1

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Artikel basiert auf dem wissenschaftlichen Statement der American Heart Association vom 15.09.2020.1 Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera.

Dafür recherchierten die Autoren um James E. Tisdale, Professor für angewandte Pharmazie an der Purdue Universität (Indiana, USA), die Fachliteratur auf klinische Studien in denen medikamenten-induzierte kardiale Arrhythmien beschrieben wurden. Sofern möglich waren die statistischen Risiken angegeben, jedoch waren die Evidenzgrade der einzelnen Untersuchungen sehr unterschiedlich.

Bradyarrhythmien 

Wie häufig Medikamente Bradyarrhythmien auslösen, ist nicht bekannt. Besonders stark ist die Assoziation logischerweise bei Hemmern des Sympathikus und Stimulantien des Parasympathikus. Elektrolytstörungen, Infektionen und Hypothyreoidosen sollten auch bedacht werden. Todesfälle durch medikamentenassoziierte Bradykardien sind ungewöhnlich. Eine Auswahl an Substanzen, die Bradyarrhythmien auslösen, ist in Tabelle 1 aufgeführt. 

Tabelle 1: Medikamente, die Bradyarrhythmien auslösen. Modifiziert nach Tisdale et al.1
SubstanzInzidenz in % Mechanismus
Bupivacain2-32 Reduktion des Sympathikotonus 
Propofol 14,7 Reduktion des Sympathikotonus 
ß-Blocker (inkl. Augentropfen) 0,6-25 Hemmung des Sinusknotens 
Thalidomid 
(Multiples Myelom) 
3,2-5,4 
Citalopram0,1-2,4 Natrium/Calcium-Inhibition 
Fingolimod 
(Multiple Sklerose) 
0,5-3,7 Modulation des Sphingosin-1-Phosphat Rezeptors 

Supraventrikuläre Tachyarrhythmien

Viele gängige Substanzen können beim Patienten zu einem Vorhofflattern oder -flimmern führen. Besonders hervorzuheben sind Bisphosphonate, verschiedene Antipsychotika, Bronchodilatatoren, Morphin, Koffein sowie nicht zuletzt Alkohol.  

Alkohol als Auslöser von Vorhofflimmern

Die arrhythmogene Wirkung von Alkohol ist dabei in mehreren Studien belegt, mit einer gepoolten Odds Ratio von 1,51 (95% KI 1,3-17,4). Dahinter stecken mehrere Mechanismen: 

  • Alkohol fördert die Stimulation des Sympathikus,  
  • verkürzt die effektive Refraktärzeit des Vorhofs,  
  • verstärkt interatriale elektromechanische Verzögerungen  
  • und beeinflusst ebenso den Vagotonus.

Auch bei jungen Herzgesunden kann es nach Alkoholexzessen zum paroxysmalen Vorhofflimmern kommen („Holiday Heart Syndrome“). Daraus lässt sich auch folgern, dass Patienten mit Vorhofflimmern sowie solche, die bereits Medikamente nehmen, die supraventrikuläre Tachyarrhythmien auslösen, besonders auf ihren Alkoholkonsum achten sollten. 

Darüber hinaus ist die Liste der Substanzen, die ein Vorhofflimmern oder -flattern auslösen können, lang. Eine Auswahl zeigt Tabelle 2. 

Tabelle 2: Medikamente & Substanzen, die supraventrikuläre Arrhythmien auslösen. Modifiziert nach Tisdale et al.1
Substanz RisikoMechanismus 
Amiodaron keine AngabeThyreotoxikose 
Diclofenac IR (95% KI): 1.2 (1.1–1.4) vs 
kein NSAID, 1.4 (1.2–1.6) vs 
Paracetamol, 1.1 (1.0–1.3) 
vs Ibuprofen,1.3 (1.0–1.7) vs 
Naproxen 
Hemmt die endogene antiarrhythmischen Wirkung von Prostazyklin über Cox-2-Inhibition
Quetiapin 
(atypisches Neuroleptikum) 
OR, 1.55 (95% CI, 1.25–1.92) Einfluss auf autonomes Nervensystem, erhöht muskarinerge Blockade und führt zu Störungen in der atrialen Erregungsleitung 
Morphin HR, 4.37 (95% KI, 3.56–5.36) Erhöht intrazelluläres Kalzium, aktiviert Proteinkinase C, öffnet mitochondriale K-ATP-Kanäle 
KoffeinKeine Angabe Phosphodiesterase-Hemmer 

Ventrikuläre Arrhythmien 

Monomorphe ventrikuläre Tachykardien (MVT) bestehen besonders bei Patienten mit einer kardialen Vorerkrankung und bergen die Gefahr in ein Kammerflimmern überzugehen. 

Viele Medikamente, die ventrikuläre Tachykardien auslösen, tun dies über eine Inhibition der Natrium-Kanäle, wodurch sich die Erregung in der Kammer langsamer ausbreitet bei gleichzeitiger Verkürzung der Refraktärzeit. Besonders im vorgeschädigten Herzen liegt hier die Gefahr einer Reentry-Tachykardie. Eine Auswahl der Medikamente, die monomorphe Kammertachykardien auslösen oder intensivieren, finden Sie in Tabelle 3

Tabelle 3: Medikamente, die MVTs auslösen. Modifiziert nach Tisdale et al.1
SubstanzInzidenz in % Mechanismus 
Bupivacain & Ropivacain Keine Angabe Inhibition der Natrium-Kanäle 
Imipramin 
Desipramin 
(Trizyklische Antidepressiva) 
Keine Angabe Inhibition der Natrium-Kanäle 
Dipyridamol 
(Antikoagulanz) 
0,03-0,8 Keine Angabe 
Terbutalin 
(Bronchodilatator, Tokolytikum) 
0-15 Ektope ventrikuläre Aktivität durch ß2-Rezeptor-Stimulation 
Ginkgo biloba 
(Nahrungsergänzung) 
Keine Angabe Keine Angabe 

Auch die Torsade-de-pointes-Tachykardie kann in ein lebensbedrohliches Kammerflimmern übergehen. Medikamente, deren Nebenwirkungen zu einer Torsade-de-pointes führen können, verlängern die QT-Zeit. Die Anzahl der Medikamente, die die QT-Zeit verlängern können, liegt bei über 200. Daher empfehlen die Autoren der Stellungnahme die „QTDrugs List“, ein laufend aktualisiertes Online-Verzeichnis über entsprechende Medikamente mit dem Potenzial die QT-Zeit zu verlängern (Kostenlos, Registrierung erforderlich).

Risikofaktoren für die Torsade-de-pointes 

Eine medikamenten-induzierte Torsade-de-pointes ist bei Menschen ohne Risikofaktoren selten. Die Risikofaktoren sind:  

  • QTc > 500 ms bzw. eine Verlängerung des QTc-Intervalls um mind. 60 ms nach Therapiebeginn 
  • Weibliches Geschlecht 
  • Alter über 65 Jahre 
  • Bradykardie 
  • Akuter Myokardinfarkt 
  • Hypokaliämie 
  • Hypokalziämie 
  • Hypomagnesiämie 
  • Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion 
  • Therapie mit 2 oder mehr QT-Zeit-verlängernden Substanzen 
  • Torsade-de-pointes in der Anamnese 
  • Erhöhte Plasma-Konzentration der Medikamente, zum Beispiel durch weitere Substanzen, die CYP-Enzyme hemmen oder durch verminderte hepatische oder renale Eliminierung 
  • Schnelle i.v.-Gabe der Substanz 

Für das Screening auf ein mögliches angeborenes Long-QT-Syndrom steht der Schwartz-Score zur Verfügung. Ein Rechner für diesen sowie andere kardiale Scores steht auf der Website der Medizinischen Hochschule Hannover zur Verfügung.

Eine Auswahl von Medikamenten, die das QT-Intervall verlängern und Torsade-de-pointes auslösen, finden Sie im Originalartikel, der kostenlos und ohne Login zugänglich hier abrufbar ist. 

Medikamente als Auslöser zumindest in Erwägung ziehen

Es wird deutlich, dass die Substanzen, die zu Herz-Rhythmus-Störungen führen können, nur schwer zu überblicken sind. Erstautor Tisdale erklärt: „Während das Risiko relativ gering ist, ist es wichtig, dass Mediziner in Erwägung ziehen, dass Medikamente bei ihren Patienten Arrhythmien auslösen oder verschlimmern können.“ 2 

  1. Tisdale et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 15 Sep 2020 
  2. Pressemitteilung „Identifying, preventing and managing heart rhythm side effects of medicines“ der American Heart Association vom 15.09.2020

Bildquelle: © Getty Images/MicroStockHub

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