02. September 2021

Clostridium perfringens

Gasbrand: Ein extrem gefährliches Krankheitsbild

Ein 50-jähriger Patient mit Somnolenz und zunehmenden Schmerzen im linken Bein kommt in einem mittelgroßen Krankenhaus in die Notaufnahme. Der Mann wirkt leicht ungepflegt und berichtet, dass die Beschwerden seit einem Tag bestehen. Erfahren Sie anhand des lehrreichen Beispiels der Pin-Up-Docs, was in einer solchen Situation zu tun ist.1

Lesedauer: 3,5 Minuten

Der folgende Beitrag erscheint hier mit freundlicher Genehmigung der “Pin-Up-Docs”, Autorin: Dana Maresa Spies. Redaktionelle Bearbeitung: Dr. Nina Mörsch

Weitere Anamnese

Es sind keine Vorerkrankungen, keine Einnahme von Dauermedikation und keine Allergien bekannt. Sie untersuchen den Patienten und veranlassen ein cCT (cranielle Computertomografie) zum Ausschluss einer akuten Pathologie wie cerebraler Blutung oder Ischämie. Das cCT ist blande.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt jedoch auf, dass das linke Bein schon bei Berührung schmerzt und es im Vergleich zur Gegenseite deutlich an Umfang zugenommen hat. Die Haut des Beines fühlt sich emphysematisch und gespannt an.

Sie nehmen Blut ab und lassen ein EKG (opB) schreiben. Um das Problem des Patienten besser beurteilen zu können, veranlassen Sie zusätzlich noch eine Bildgebung des Beines bis hin zum kleinen Becken und nehmen den Patienten stationär auf. 

In der radiologischen Untersuchung (CT) des Beins sind multiple Gaseinschlüsse im Unter- und Oberschenkel erkennen, die sich fast bis zum kleinen Becken ausbreiten. Das CT des Fußes gibt außerdem Anhalt für einen Charcot-Fuß. In der laborchemischen Untersuchung zeigte sich

  • ein hohes C-reaktives Protein,
  • ein erhöhter Procalcitonin-Wert von 8 µg/l und
  • ein HbA1c von 15,2 %.

Die restlichen Werte befinden sich im Normbereich.

Aufgrund der raschen Progredienz der offensichtlich bestehenden Infektion kommen vor allem allem zwei Differentialdiagnosen in den Sinn: Gasbrand und nekrotisierende Fasziitis

Behandlung: So gehen Sie weiter vor

Sie beginnen eine antibiotische Abdeckung mit Piperacillin/Tazobactam und Linezolid und suchen für den Patienten in einem Krankenhaus der Maximalversorgung ein Bett. 

Es erfolgt der Transport via Intensivtransportwagen in eine Uniklinik, wo der Patient über den Schockraum aufgenommen und dann umgehend operiert wird. Bei dem sehr ausgeprägten Befund zeigte sich keine Möglichkeit das Bein zu erhalten, deshalb erfolgte die vollständige Amputation des linken Beines.

Szenenwechsel

Nun sind Sie die aufnehmende Ärztin oder der aufnehmende Arzt auf einer anästhesiologisch-chirurgischen Intensivstation. Bei der Übergabe wird berichtet, dass sich die Infektion schon minimal über das Bein hinaus in das kleine Becken ausgebreitet habe, eine weitere Resektion aber unmöglich sei. Die Antibiose wurde umgestellt auf Clindamycin, Meropenem, Linezolid. Postoperativ zeigte sich in einer orientierenden transthorakalen Echokardiographie (TTE) ein leichtes „low-cardiac-output“, sodass die Katecholamintherapie (die bislang nur Norepinephrin beinhaltete) um Dobutamin ergänzt wurde. 

Die pathologische und mikrobiologische Untersuchung der intraoperativ entnommenen Proben zeigt im weiteren Verlauf eine Infektion mit Clostridium perfringens. Nun steht also die gefährliche Diagnose.

Im weiteren Verlauf zeigen sich vor allem durch die schnelle operative Herdsanierung und breite antibiotische Abdeckung eine rückläufige Infektion sowohl klinisch als auch laborchemisch. Ihr Patient kann nach einigen Tagen extubiert und auf eine Intermediate Care-Station verlegt werden. 

Steckbrief Gasbrand
Beispielfoto für Gasbrand: Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer., CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

Gasbrand ist eine seltene (ca. 100 Fälle/Jahr) aber sehr schwere Erkrankung, die unbehandelt eine Letalität von nahezu 100% hat. Durch eine verunreinigte Wunde, die dem Patienten nicht mal aufgefallen sein muss, können Erreger eindringen und zu einer nekrotisierenden Infektion der Weichteile führen. Es zeigen sich durch die anaerobe Bakterienvermehrung mit CO 2 -Bildung Hautkrepitation und eine Muskelfiederung im Röntgenbild. Therapeutisch ist eine schnellstmögliche operative Sanierung des Infektionsherdes von größter Bedeutung, zusätzlich ist eine breite Antibiotika-Therapie anzustreben. Bei Nachweis von obligat anaeroben Bakterien kann eine hyperbare Oxygenierung erwogen werden.

Erregerspektrum

  • Clostridium perfringens (gram-positives Stäbchen, obligat anaerober Sporen- und Toxinbildner)
  • selten auch: Clostridium novyii, septicum, hämolyticum

Infektionswege (exogen – endogen)

Exogene Infektionen: Die Erreger befinden sich ubiquitär. Im Boden oder auch in Teilen der Darm- und der weiblichen Genitalflora

  • Unfallverletzungen, Schussverletzung, OP-Wunden
  • Eingriffe am Uterus

Endogene Infektionen: Können bei schweren malignen Erkrankungen entstehen (gehen meist vom Darm aus)

Symptome

  • Rascher Verlauf mit Inkubation innerhalb von Stunden bis Tagen
  • Lokale Symptome: Zeichen einer Entzündung (wir erinnern uns an: Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Functio laesa); Ödeme; süßlich-fauliger Geruch durch anaerobische Stoffwechselprodukte; Hautkrepitation, Blasenbildung
  • Systemisch: Sepsis mit positiven Schockzeichen, Fieber, Hämolyse bzw. DIC, Kapillarwand-Schädigung, Ikterus, Multiorganversagen

Diagnose

ggf. Blickdiagnose

  • Mikrobiologischer Nachweis
  • Bildgebung: Muskelfiederung

Eine Sonografie bei einer unklaren Infektion kann nicht schaden !

Therapie

  • CHIRURGISCHE INTERVENTION → Debridement oder bei ausgeprägtem Befund frühzeitige Amputation, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern
  • Intensivtherapie (Monitoring, inkl. hämodynamischem Monitoring, Volumentherapie)
  • Antibiotische Therapie laut AWMF-LL: Vor Erreger-Identifizierung: Vancomycin plus Piperacillin/Tazobactam ODER Ampicillin/Sulbactam, ODER Carbapenem; Nach Erreger-Identifizierung von Clostridia: Penicillin plus Clindamycin
  • Hyperbare Oxygenierung, sofern verfügbar

Prognose

Trotz adäquater Therapie: Letalität 50%; unbehandelt bis zu 100%

Achtung: Es besteht Meldepflicht!

Ein Fallbericht aus der Klinik: In sehr seltenen Fällen kann eine Infektion mit C. perfringens auch zu einer ausgeprägten Hämolyse führen. Mehr dazu lesen Sie hier.

  • Links im gelbem Trikot Thorben Doll; Rechts im blauem Trikot Johannes Pott

    Hinter den Pin-Up-Docs stehen die Ärzte Thorben Doll und Johannes Pott. Die beiden Intensiv- und Notfallmediziner arbeiten in der Anästhesie eines niedersächsischen Schwerpunktversorgers. Mit ihrem Blog und ihrem Podcast möchten sie insbesondere Assistenzärzten schnell und unkompliziert aktuelles Basiswissen aus den Bereichen Perioperative Medizin, Intensiv- und Notfallmedizin vermitteln. Zu den Pin-Up-Docs >>

  1. Dana Maresa Spies, Pin Up Docs: Gasbrand – ein Fallbeispiel

Titelbild: © GettyImages/Scharvik (Clostridien perfringens)

Bildquelle Gasbrand: Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer. – Diagnosis and misdiagnosis of necrotizing soft tissue infections: three case reports. Cases J 2008, 1:252. doi: 10.1186/1757-1626-1-252, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6886224

Jetzt kommentieren

Möchten Sie den Beitrag kommentieren?

Angemeldete Mitglieder unserer Ärzte-Community können Beiträge kommentieren und Kommentare anderer Ärzte lesen.


Jetzt kommentieren

Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist 
coliquio GmbH gemäß §4 HWG.

coliquio GmbH
Turmstraße 22
78467 Konstanz
www.coliquio.de

Tel.: +49 7531 363 939 300
Fax: +49 7531 363 939 900
Mail: info@coliquio.de

Vertretungsberechtigte Geschäftsführer:
Felix Rademacher, Martin Drees
Handelsregister: Amtsgericht Freiburg 
Registernummer: HRB 701556
USt-IdNr.: DE256286653