11. August 2021

Teil 2: Arterielle Fehlpunktion bei ZVK-Anlage

Die Analye aus Sicht des Juristen

Die anästhesiologische Analyse des aktuellen CIRS-Falls kommt zu dem Ergebnis, dass im Hinblick auf das Entfernen des Katheters ein falsches Vorgehen gewählt wurde. Handelt es sich um einen „Behandlungsfehler“?

Lesedauer: 4 Minuten

Quelle: CIRSmedical Anästhesiologie, Fall des Monats – Quartal 2/2021

Die Feststellung eines Behandlungsfehlers erfordert einen Vergleich „der tatsächlich durchgeführten ärztlichen Behandlung mit den nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft zu diesem Zeitpunkt angezeigten Maßnahmen.“ 3

Maßstab ist, wie auch § 630a Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) festlegt, der zum Zeitpunkt der Behandlung bestehende, allgemein anerkannte fachliche Standard. Dieser Standard in der Medizin, so schon Carstensen 4, „repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat.“

Es ist also die Kombination von wissenschaftlicher Erkenntnis, ärztlicher Erfahrung und professioneller Akzeptanz in der jeweiligen Berufsgruppe, die den „Standard“ ausmacht. Es geht letztlich um ein in medizinischer Wissenschaft und ärztlicher Praxis als im konkreten Fall erforderlich angesehenes ärztlichen Verhalten.

Patient hat Anspruch auf Behandlung nach „Facharztstandard“

Dem entspricht, dass die Patientin oder der Patient Anspruch auf eine Behandlung mit (im Ergebnis) „Facharztqualität“ bzw. „Facharztstandard“ hat. Damit ist eine Behandlung gemeint, „die ein durchschnittlich qualifizierter Arzt des jeweiligen Fachgebiets nach dem jeweiligen Stand von medizinischer Wissenschaft und Praxis an Kenntnissen, Wissen, Können und Aufmerksamkeit zu erbringen in der Lage ist.“ 5

Unterschreitet die Versorgung des Patienten im konkreten Fall das nach „Standard“ Geforderte, kann dies, wenn er dadurch zu Schaden kommt, zu zivilrechtlicher Haftung und strafrechtlicher Verantwortlichkeit führen.

Leitlinien nicht unbesehen als Maßstab für Standard übernehmen

Im Idealfall bilden fachliche Verlautbarungen, Empfehlungen und insbesondere Leitlinien medizinisch wissenschaftlicher Fachgesellschaften diesen Standard ab. Jedoch können insbesondere Inhalte von Leitlinien auch vom medizinischen Standard abweichen, z.B. veralten, weshalb der Bundesgerichtshof6 betont hat, Leitlinien könnten nicht „unbesehen als Maßstab für den Standard übernommen werden“, sie können vor allen Dingen auch kein Sachverständigengutachten ersetzen; sie sind nicht „konstitutiv“ für einzuhaltenden Standard.

Es sind die Fachgebiete, die die innerhalb ihres Fachgebiets geltenden Standards definieren. Gerichte überprüfen nur „in einer Art einer Grenzkontrolle“, ob „die gebräuchlichen Verfahren etwa vermeidbare Risiken enthalten oder mögliche Sorgfalt außer Acht lassen“, sie verfolgen „die Grundtendenz, Ärzten im Kernbereich ihrer Tätigkeit für den Normalfall keine Verhaltensanforderungen vorzugeben“, – anders allerdings dort, wo es um organisatorische Fragen geht. 7

Wenn Standards fehlen, elementare medizinische Grundregeln beachten

Was aber gilt, wenn es keine fachlichen Verlautbarungen, insbesondere keine Leitlinien oder weiter noch, keinen „Standard“ im Fachgebiet für die konkrete Behandlungssituation gibt?

Dass es außerhalb von konkreten Empfehlungen, Leitlinien etc. der Fachgesellschaften „elementare medizinische Grundregeln“ geben kann, die zu beachten sind, hat der Bundesgerichtshof festgestellt 8: Zur Annahme eines Behandlungsfehlers kann nicht nur ein Verstoß gegen „die Erkenntnisse, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben…“, führen, sondern auch die Verletzung von „elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden.“ Ein Verstoß gegen bewährte Sorgfaltsregeln kann also auch dann vorliegen, wenn es für den konkreten Fall keine „klaren und feststehenden Vorgaben und Handlungsanweisungen“ gibt. 8

Gilt zum einen: „Bei Anwendung einer Behandlungsmethode außerhalb des medizinischen Standards ist Maßstab für die erforderliche Sorgfalt ein vorsichtiger Arzt,“ 9, kann zum anderen nichts anderes gelten, wenn sich noch kein medizinischer Standard herausgebildet hat.

Ärzte sollte einschlägige Fachzeitschriften regelmäßig lesen

Wie hätte sich ein vorsichtiger Arzt, eine vorsichtige Ärztin in der konkreten Situation beim Ziehen des Katheters verhalten? War von ihm oder ihr zu erwarten, dass er oder sie die amerikanischen Leitlinien und die zitierte Studie kannte und welche Konsequenzen hätte er oder sie im konkreten Fall daraus ziehen müssen? Wie gesichert müssen die Erkenntnisse sein vor dem Hintergrund von für Patienten drohende Risiken?

Da Dynamik ein Wesensmerkmal des Standards ist, verlangt die Gewährleistung der zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden Standards respektive der grundlegenden Sorgfaltsregeln lebenslange Fortbildung im Fachgebiet.

Gehört die Lektüre ausländischer Empfehlungen und Leitlinien zum Inhalt der Fortbildung? Der Bundesgerichtshof hat in einem älteren Urteil 10 von einem Allgemeinmediziner nicht die Lektüre ausländischer Fachzeitschriften verlangt: „Aber auch von einem Arzt verlangt die Rechtsprechung nicht in jedem Fall, dass er alle medizinischen Veröffentlichungen alsbald kennt und beachtet … gefordert wird nur das regelmäßige Lesen einschlägiger Fachzeitschriften auf dem entsprechenden Gebiet (z.B. von Fachärzten nicht die Lektüre medizinischer Spezialliteratur eines anderen Fachgebietes; von Ärzten, die sich mit der Behandlung einer bestimmten Krankheit, z.B. Tuberkulose, befassen, aber auch die Lektüre von Zeitschriften, welche über die medikamentöse Behandlung dieser Krankheit und deren Risiken berichten… von Allgemeinmedizinern aber zum Beispiel nicht die Lektüre von ausländischen Fachzeitschriften…“

Ob und inwieweit dies auch für Fachgebiete wie die Anästhesiologie gilt, die international publizieren, und ob zwischen Häusern der Maximalversorgung und solchen der Regelversorgung zu unterscheiden ist, hatte die Rechtsprechung bislang, soweit ersichtlich, noch nicht zu entscheiden.

Insofern kann die Frage, ob und inwieweit ausländische Erkenntnisse und Hinweise in einer Studie (mit überschaubarer Fallzahl) im vorliegenden Fall das Erfordernis begründen können, einen Gefäßchirurgen oder einen interventionellen Radiologen hinzuzuziehen, sachverständig nur vom Fachgebiet, nicht aber von der Juristin oder dem Juristen beantwortet werden.

Aktueller Fall: Frist zwischen Publikation und Behandlung zu lang

Abschließend darf noch darauf hingewiesen werden, dass dann, wenn sich „in führenden Fachzeitschriften publizierte neue Erkenntnisse“ zeigen, diese, sofern sie „wissenschaftlich gesichert sind,“ im Rahmen der erforderlichen Fortbildung zeitnah zur Kenntnis zu nehmen und in geeigneten Fällen vor Ort umzusetzen sind, so das Oberlandesgericht (OLG) Koblenz 11 im Zusammenhang mit der PONV-Prophylaxe. Im konkreten Fall war eine Frist zwischen Publikation und Behandlung von etwas mehr als einem halben Jahr als zu lang und damit behandlungsfehlerhaft bewertet worden.

Take-Home-Message

  • Die Verwendung von Ultraschall reduziert Fehlpunktionen bei ZVK-Anlagen. Zur Identifikation des Gefäßtyps empfiehlt sich die Anwendung der Dopplerfunktion vor der Punktion und nach Einbringen des Seldinger-Drahts.
  • Wird versehentlich ein arterielles Gefäß punktiert und ein großlumiger Katheter eingebracht, sollte vor der Entfernung ein Allgemeinchirurg/Gefäßchirurg oder ein interventioneller Radiologe konsilarisch hinzugezogen werden, um mögliche schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden.
  • Die anästhesiologische Versorgung hat den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten Standards zu genügen.
  • In führenden Fachzeitschriften wiedergegebene wissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse hat die Anästhesistin oder der Anästhesist zu berücksichtigen, Maßstab ist stets die Sorgfalt eines „vorsichtigen Arztes“.

  • Prof. Dr. med. M. Hübler, Krankenhaus St.-Joseph-Stift, Dresden
    Rechtsanwalt R.-W. Bock, Kanzlei Ulsenheimer-Friederich, Berlin
    Dr. iur. E. Biermann, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
    Prof. Dr. med. A. Schleppers, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg
    Dipl.-Sozialw. T. Rhaiem, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Nürnberg

  1. Guilbert M-C, et al. Arterial trauma during central venous catheter insertion: Case series, review and proposed algorithm. J Vasc Surg 2008; 48: 918-25. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.04.046
  2. Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology 2020; 132: 8-43.
  3. Katzenmeier in Laufs/Katzenmeier/Lipp Arztrecht 8. Aufl. Kap. X RN 5.
  4. Deutsches Ärzteblatt 1989, A – 2431.
  5. Schreiber Langenbecks Arch Chir 364 (1984), 295.
  6. BH VersR 2014, 879.
  7. Katzenmeier in Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 8. Aufl. 2021, Kap. X Rn. 16 mit weiteren Nachweisen.
  8. BGH, Urt. v. 20.9.2011, Az. VI ZR 55 / 09
  9. BGH, Urt. v. 22.5.2007, Az. VI ZR 35/06.
  10. BGH, Urt.v.29.01.1991, VI ZR 206/90.
  11. Urt. v. 20.6.2012, Az. 5 U 1450 / 11.

Bild: © GettyImages/Rocco-Hermann

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