31. März 2020

Covid-19

Leitlinienempfehlungen aus China: Diagnose

Covid-19 nahm seinen Beginn in der chinesischen Stadt Wuhan. Auf Basis der klinischen Erfahrungen hat die chinesische Regierung eine Leitlinie zur Diagnose und Therapie erstellt. Diese wurde nun von Freiwilligen ins Deutsche übersetzt. Auch im coliquio-Forum wurde die Leitlinie bereits diskutiert.

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf der Übersetzung der Covid-19-Leitlinie der Volksrepublik China.1 Redaktion: Christoph Renninger

Klinische Merkmale

Die Inkubationszeit liegt zwischen 1 und 14 Tagen, meist bei 3-7 Tagen. Hauptsymptome sind Fieber, trockener Husten und Müdigkeit. Außerdem können folgende Symptome auftreten:

  • Verstopfung der Nase,
  • Nasenausfluss,
  • Halsschmerzen,
  • Muskelschmerzen,
  • Durchfall.

Bei schweren Verläufen treten zudem Dyspnoe und/oder Hypoxämie auf, im weiteren Verlauf kann es zu schweren Symptomen kommen, wie:

  • Akutes respiratorisches Versagen (ARDS),
  • septischer Schock,
  • dekompensierte metabolische Azidose,
  • Gerinnungsstörungen,
  • multiples Organversagen.

Bei mildem Verlauf zeigen sich keine Anzeichen einer Lungenentzündung, lediglich leichtes Fieber und Müdigkeit. Kinder und Säuglinge können atypische gastrointestinale Symptome (Durchfall, Erbrechen) aufweisen. Meist haben Kinder einen relativ milden Verlauf.

Die meisten Patienten haben eine gute Prognose, Risikogruppen sind ältere Patienten und Patienten mit chronischen Vorerkrankungen. Schwangere zeigen ähnliche klinische Verläufe wie Patienten der gleichen Altersgruppe.

Bildgebung: Im frühen Stadium der Erkrankung sind typischerweise mutliple und interstitielle Veränderungen der Lunge zu finden, insbesondere in peripheren Bereichen. Im weitern Verlauf kommt es zu Milchglastrübungen und Infiltrationen an mehreren Stellen. Bei schweren Verläufen ist eine Lungenkonsolidierung möglich, ein Pleuraerguss kommt hingegen selten vor.

Klinische Klassifikation

Milde Form: Klinische Symptome sind mild und es bestehen keine radiologischen Anzeichen einer Lungenentzündung.

Reguläre Form: Fieber und respiratorische Symptome. Sichtbare radiologische Kennzeichen einer Pneumonie.

Schwere Form (Erwachsene): Eines der folgenden Symptome tritt auf:

  • Kurzatmigkeit, Atemfrequenz ≥30/Min,
  • Sauerstoffsättigung ≤83% in Ruhe,
  • Oxygenierungsindex ≤300 mmHg

Auch wenn in der Bildgebung des Thorax innerhalb von 24 bis 48 Stunden die Läsionen um >50% fortschreiten, liegt eine schwere Erkrankung vor.

Schwere Form (Kinder): Eines der folgenden Symptome tritt auf:

  • Kurzatmigkeit (ohne Einfluss von Fieber oder Weinen):
  • <2 Monate: Atemfrequenz ≥60/Min
  • 2-12 Monate: Atemfrequenz ≥50/Min
  • 1-5 Jahre: Atemfrequenz ≥40/Min
  • >5 Jahre: Atemfrequenz ≥30/Min
  • Sauerstoffsättigung ≤92% in Ruhe,
  • Mühsames Atmen (Stöhnen, Weiten der Nasenlöcher beim Einatmen, Hoover-Zeichen), Zyanose, zeitweise Atemstillstände,
  • Lethargie und Krämpfe,
  • Essstörungen oder Fütterungsprobleme, Dehydratation.

Kritischer Verlauf: Eine der folgenden Situationen tritt auf:

  • Atemversagen mit Notwendigkeit der mechanischen Ventilation,
  • Schock (akutes Kreislaufversagen),
  • Multiorganversagen, intensivmedizinische Behandlung notwendig.

Warnzeichen für schwere Fälle

Erwachsene:

  • Progressive Reduktion der Lymphozyten im peripheren Blut,
  • zunehmender Anstieg proinflammatorischer Zytokine (Interleukin-6, C-reaktives Protein),
  • zunehmende Erhöhung der Laktatwerte,
  • rasches Fortschreiten der pathologischen Veränderungen der Lunge innerhalb kurzer Zeit

Kinder:

  • Tachypnoe
  • Verminderte Reaktionsfähigkeit, Abgeschlagenheit, Lethargie, erhöhtes Schlafbedürfnis,
  • Fortschreitende Erhöhung der Laktatwerte,
  • Infiltration, Pleuraerguss oder allgemein ein schnelles Fortschreiten der pathologischen Veränderungen in beiden Lungenflügeln oder mehreren Lungenlappen,
  • Säuglinge unter 3 Monaten, die eine Vorerkrankung haben (z.B. angeborene Herzkrankheit, bronchopulmonale Dysplasie, Fehlbildung der Atemwege, Hämoglobinopathien, schwere Unterernährung)
  • Säuglinge unter 3 Monaten, die immungeschwächt oder immunsupprimiert sind.

Pathologische Veränderungen

Lunge: Eine Lungenkonsolidierung zeigt sich in unterschiedlichem Ausmaß. Es sind intraalveoläre seröse Flüssigkeiten, fibrinöse Exsudation und die Ausbildung hyaliner Membranen zu beobachten. Die Exsudate bestehen vor allem aus einkernigen Makrophagen, auch mehrkernige Riesenzellen sind häufig vorhanden.

Pneumozyten Typ II und Makrophagen können Einschlusskörperchen aufweisen, bei ersteren kann auch eine Hyperplasie vorliegen. Eine Infiltration durch Mono- und Lymphozyten kann bestehen. Auch fokale Lungenblutungen und Nekrosen des Lungengewebes wurden in Biopsien und Autopsien festgestellt.

Coronaviruspartikel können elektronenmikroskopisch im Zytoplasma bronchialer Schleimhautepithelzellen und Pneumozyten Typ II nachgewiesen werden.

Milz, Lymphknoten und Knochenmark: Die Milzgröße ist erheblich reduziert, die Zahl an Lymphozyten ist deutlich vermindert und es werden fokale Blutungen und Nekrosen beobachtet. Außerdem können eine Makrophagenhyperplasie und Phagozytose festgestellt werden.

In den Lymphknoten ist die Leukozytenzahl reduziert, auch eine Nekrose ist möglich. Im Knochenmark war bei manchen Patienten eine Panzytopenie vorhanden.

Herz & Blutgefäße: In Kardiomyozyten können Denaturierung und Nekrosen beobachtet werden. Bei manchen Fällen kam es in einigen Gefäßen zur Desquamation des Endothels, einer Endotheliitis oder Thrombusbildung.

Leber & Gallenblase: Die Leber erscheint vergrößert und dunkel. Denaturierte Hepatozyten und fokale Nekrosen treten auf, begleitet von einer Infiltration neutrophiler Granulozyten. Die Gallenblase ist prall gefüllt.

Nieren: In der Bowman-Kapsel ist ein proteinhaltiges Exsudat zu finden. Manchmal treten interstitielle Stauungen, Mikrothromben und eine fokale Fibrose auf.

Andere Organe: Die Untersuchungen zeigen in manchen Fällen eine zerebrale Hyperämie, Ödeme und eine Denaturierung in einigen Neuronen. Auch das Schleimhautepithel der Speiseröhre, des Magen und Darms können in unterschiedlichem Ausmaß betroffen sein.

Therapie

Was die chinesische Regierung zur Behandlung von Covid-19-Patienten empfiehlt, lesen im Sie im zweiten Teil des Beitrags.

  1. Leitlinie zum Umgang mit der Covid-19-Epidemie. Kommission für traditionelle chinesische Medizin der Volksrepublik China, Version 7.0 vom 16.03.2020. Deutsche Übersetzung

Bildquelle: © Getty Images/owngarden

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