27. Juni 2019

CIRS

Keine Reaktion auf Hypokaliämie

Ein älterer Patient wird über die Rettungsstelle aufgenommen, eine Fraktur muss operiert werden. Doch obwohl eine Laboruntersuchung schon vor Stunden durchgeführt worden ist, hat kein Arzt den niedrigen Kalium-Wert gesehen.

Lesedauer: 2 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf einem Bericht des Netzwerk CIRS Berlin, den Christoph Renninger für Sie zusammengefasst hat.1

Notaufnahme und Anforderung der Blutwerte

Nach einem Unfall kommt der Patient in die Notaufnahme, wo neben anderen Untersuchungen auch eine Laboranalyse anfordert wird. Etwa 2 Stunden danach soll die Notfall-Operation einer Fraktur durchgeführt werden. Allerdings stellen die Ärzte während des Narkosegesprächs einen zu niedrigen Kalium-Wert im Krankenhausinformationssystem (KIS) fest.

Das Risiko von Herzrhythmusstörungen oder anderen Komplikationen aufgrund des Kalium-Mangels ist den Ärzten zu hoch. Der Patient erhält sogleich eine Kaliumsubstitution, um die Operation möglichst bald durchführen zu können. Durch die übersehene Hypokaliämie ist es jedoch zu einer Verzögerung im Ablauf gekommen.

Die Laborergebnisse lagen allerdings bereits kurz nach der Anforderung vor und wurden ins elektronische System eingetragen. Zudem erfolgte 10 Minuten später die telefonische Information eines Mitarbeiters der Rettungsstelle über den auffällig niedrigen Kaliumwert. Der Ansprechpartner ist vom laborärztlichen Dienst kommuniziert worden.

Befund nicht an Ärzte weitergegeben

Trotz der Information durch das Labor und einer festgelegten Handlungsanweisung, leitete der Mitarbeiter die relevanten Laborwerte nicht weiter. Dadurch fand keine sofortige Kontrolle der Werte durch den ärztlichen Dienst statt und dementsprechend keine adäquate Behandlung.

Der berichtende Arzt gibt zudem an, dass derartige Ereignisse in der Klinik etwa monatlich vorkommen. Die Pflicht zur Informations-Weitergabe scheint folglich nicht immer wahrgenommen zu werden.

Kommentar des CIRS-Teams

Im Laborsystem der Klinik sind Parameter hinterlegt, welche allen Mitarbeitern ein Signal geben, wenn pathologische Werte der auftraggebenden Station mitgeteilt werden müssen. Der jeweilige Empfänger der Abteilung ist hinterlegt und wird telefonisch kontaktiert.

Der Empfänger muss den vollständigen Namen und das Geburtsdatum des Patienten, sowie den auffälligen Laborwert zur Bestätigung wiederholen. Danach muss unverzüglich der behandelnde Arzt informiert werden, um eine entsprechende Therapie einleiten zu können. Dies ist im beschriebenen Fall jedoch nicht geschehen, zu den Gründen wurden keine Angaben gemacht.

Offen ist die Frage, weshalb der Befund nicht weitergegeben wurde und daher keine Reaktion auf die Hypokaliämie erfolgte. Als mögliche Ursachen führen die Autoren an:

  • Unklarheit über die Zuständigkeit, da nicht ersichtlich war, in welche Abteilung der Patient aufgenommen wurde,
  • Ablenkung des Mitarbeiters durch andere Aufgaben und Vergessen der Weitergabe an den Arzt,
  • oder eine Unterschätzung der Dringlichkeit einer Kaliumsubstitution.

Als Verbesserungsvorschlag wird eine Reduzierung der Anzahl an Stationen, über die ein Laborbefund weitergegeben werden muss, genannt. So wird beispielsweise die direkte Kontaktierung des behandelnden Arztes durch das Labor empfohlen. Auch eine übersichtliche Tafel mit Angaben, welcher Arzt/welche Abteilung für welchen Patienten zuständig ist, kann helfen Zuständigkeiten direkt zu erkennen.

  1. Fall des Monats Juni 2019: Keine Reaktion auf Hypokaliämie. Netzwert CIRS Berlin, Fallnr. 189892

Bildquelle: ©istock.com/alvarez (Symbolbild mit Modell)

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