11. Februar 2020

CIRS-Fall des Monats Oktober 2019

Unbemerkter Suizidversuch trotz 1:1 Betreuung

Ein Klinikpatient plant einen Suizidversuch durch die Einnahme seiner Medikamente in Kombination mit alkoholhaltigen Cocktails, die er bei einem Lieferservice bestellt hat. Seine Betreuerin, eine Aushilfskraft, durchschaut sein Vorhaben nicht.

Lesedauer: 2 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf einem Bericht des Netzwerk CIRS Berlin, den Marc Fröhling für Sie zusammengefasst hat.

Der Fall

Ein Patient befindet sich in psychiatrischer Behandlung. Er wird in einer Klinik 1:1 durch eine Leasingkraft betreut. Der Mann bestellt sich von außerhalb des Krankenhauses etwas zu essen. Neben der Mahlzeit lässt sich der Patient auch alkoholische Cocktails liefern. Dies wird von der betreuenden Aushilfskraft zwar bemerkt, aber nicht an das Stammpersonal weitergeleitet. Das Essen und die Cocktails werden von einer stationsfremden Aushilfskraft entgegengenommen.

Hinter der Bestellung verbirgt sich ein Suizidversuch des Patienten: Er hatte geplant, sich durch die Einnahme seiner Medikamente in Kombination mit den alkoholhaltigen Cocktails das Leben zu nehmen.

So ging es weiter

Der Suizidversuch misslang, der Patient war jedoch stand- und gangunsicher, was zu einem Sturz hätte führen können. Des Weiteren bestand die Gefahr von Medikamentenwechselwirkungen. Der Patient hätte dadurch intensivpflichtig werden können. Die stationsfremde Aushilfskraft wurde nicht ausreichend über die Gegebenheiten der Station aufgeklärt. Das Stammpersonal hätte die Aushilfskraft besser einweisen sollen.

Als Gründe für das Ereignis führt das berichtende Pflegepersonal mangelnde Kommunikation im Team, mit dem Patienten und anderen Ärzten sowie eine schlechte Organisation durch zu wenig Personal und hohe Arbeitsbelastung an.  

Anmerkungen und Empfehlungen des Anwender-Forums

Leider wird aus dem Fallbericht nicht ersichtlich, ob die hier genannte Leasingkraft und die stationsfremde Aushilfskraft ein und dieselbe Person sind oder letztere vielleicht nur bei der Essensausgabe aushalf, bemängelt das Anwenderforum. Auch fehlten Informationen zu den Hintergründen der 1:1-Betreuung: War die Suizidgefährdung bekannt und auch entsprechend kommuniziert worden?

Nichtsdestotrotz weisen die Kommentatoren daraufhin, dass eine selbstständige Essensversorgung von Patienten in Krankenhäusern nicht auszuschließen sei und auch nicht verboten werden könne. Entsprechend seien auch Essenslieferungen von Lieferservices nur schwer zu kontrollieren. Um Vorfälle, wie den hier beschriebenen zu vermeiden, müssten folgende Empfehlungen umgesetzt werden:

  • Regeln zum Umgang mit Alkohol: Im Krankenhaus sollten eindeutige Regeln zum Umgang mit Alkohol existieren, die unter allen Mitarbeitern kommuniziert werden. Dies gilt auch für Patienten, die sich den Alkohol selbst besorgen.
  • Checkliste für Leasingkräfte: Mit einer Checkliste, die die wichtigsten Informationen zu Regeln und Aufgaben enthält, werden Leasingkräfte auf ihre Arbeit vorbereitet. Einige Häuser setzten wiederholt auf bewährte Kräfte, damit nicht laufend neues Personal geschult werden muss.
  • Was darf der Patient? Bei der Betreuung psychiatrischer Patienten sollte geklärt sein, ob es eventuelle Verbote für den Patienten zu beachten gilt.

1. Fall des Monats Oktober 2019: Einweisung von Leasing- und anderen Aushilfskräften. Netzwerk CIRS berlin, Fallnr. 194531
Titelbild: © Getty Images/DNY59

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