Akutes Lungenversagen: Beatmungsparameter nach Leitlinie oder individualisiert?

Der folgende Beitrag basiert auf den Vorträgen von Björn Weiß und Dirk Schädler, die im Rahmen des Kongresses der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (02.-04.12.2020) vorgestellt wurden. ¹ Redaktion: Dr. med. Horst Gross, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin.

Eine lungenschonende Beatmung beim schweren Lungenversagen (ARDS) ist essenziell für die Prognose, gibt Björn Weiß (Charité) zu bedenken. Beatmungsalgorithmen sind für diesen Zweck das probate Mittel, um den therapeutischen Zielkonflikt zwischen Beatmung und möglichst geringer Belastung der Lunge zu optimieren. Das ARDS sei in seiner Genese zwar heterogen, die pathophysiologische Endstrecke folgt aber einem typischen Muster, das eine standardisierte Beatmung erlaubt. Empirisch abgesicherte Beatmungsschemata sind für Weiß deshalb die beste Lösung.

Entscheidende Bedeutung beim ARDS hat das Tidalvolumen. Es sollte 6 ml/kg/KG ideal nicht überschreiten, da sonst mit einer mechanischen Lungenschädigung zu rechnen ist. Kompensatorisch muss bei Bedarf die Atemfrequenz erhöht werden. Dieser Grenzwert ist charakteristisch für das ARDS. Bei anderen Krankheitsbildern wird dieser volumenabhängige Schädigungseffekt nicht beobachtet.

Der zweite zentrale Beatmungsparameter ist für Weiß die Druckdifferenz zwischen Ein- und Ausatemphase (Delta-P). Diese Druckdifferenz im Beatmungszyklus sollte 15 mm Hg nicht überschreiten. Die ansonsten resultierende mechanische Alteration der Lunge verschlechtert die Prognose.

Der dritte wichtige Parameter ist der endexpiratorische Druck (PEEP). Abhängig von der Gesamtsituation (z. B. Sauerstoffkonzentration) geben Tabellen einen optimalen PEEP an. Diese Werte seien ebenfalls empirisch abgesichert und einem “blinden” Ausprobieren gegenüber vorzuziehen.

Mit diesen Leitlinien ausgestattet können auch relativ unerfahrene Mediziner die Beatmung bei ARDS in den Griff bekommen. Denn in zwei Dritteln der Fälle werden ARDS-Patienten nicht in spezialisierten Zentren, sondern in mittleren und kleineren Häusern behandelt. Die Implementierung von standardisierten Behandlungsschemata sei schon aus pragmatischen Gründen notwendig, auch um einem ,,unsystematischen Herumprobieren” zuvorzukommen.

Dr. Dirk Schädler (UKSH, Kiel) widerspricht diesen Thesen. Er verweist zum einen auf die relativ niedrige Akzeptanz der entsprechenden Leitlinien. So ergab die Las-Vegas-Studie bei 2377 beatmeten ARDS-Patienten, dass nur in 16 % der Fälle das empfohlene Tidalvolumen (< 6 ml/kg) eingehalten wurde². Aus der gleichen Studie geht hervor, dass nur 23 % der Patienten mit den in der Literatur als optimal empfohlenen PEEP-Tabellen beatmet wurden. Schädler schließt daraus, dass beim ARDS offenbar doch ein erheblicher Bedarf zur klinischen Individualisierung der Beatmungsparameter existiert.

Schädler empfiehlt deshalb einen individualisierten Ansatz, um situativ die optimalen Beatmungsparameter für jeden ARDS-Patienten zu definieren. Denn das pulmonale Schädigungsmuster beim ARDS sei eben nicht homogen, sondern weise starke individuelle Variationen auf, so die Grundthese des Kieler Intensivmediziners. Doch die Individualisierung der Beatmungstechnik darf nicht blind erfolgen, betont Schädler.

Ein wichtiges Hilfsmittel zur Ermittlung der individuellen, pulmonalen Belastung ist für Schädler die Ösophagusdruckmessung. Dieses Messverfahren gibt bei Weaningversuchen Auskunft, ob die Lungen- oder die Thoraxcompliance ursächlich für Probleme ist.  Entsprechend dieser Information lässt sich die Weaningstrategie modifizieren. Die per Ösophagusdruckmessung berechnete Atemarbeit des Patienten ist ein zusätzlicher Parameter, um eine Überlastung des Patienten zu erkennen.

Ein weiteres wichtiges Hilfsmittel, um die Beatmungsparameter an die individuellen Gegebenheiten anzupassen, ist für Schädler die elektrische Impedanztomografie. So werden Atelektasen oder überblähte Areale bildgebend erkennbar. Die regionale Impedanzmessung erlaubt es die Beatmungsparameter so auszubalancieren, dass zwischen Atelektasen und Überblähung ein optimaler Kompromiss realisiert wird.  Das kann auch bedeuten, dass man die in den Leitlinien vorgegebenen Standardparameter überschreitet. 

Offen lässt der Kieler Experte allerdings, wie kleinere Kliniken, die nicht über diese Messtechniken verfügen, in der Praxis verfahren sollen.