27. Februar 2020

Anterolaterale Thorakotomie: Alle OP-Schritte im Überblick

In diesem Beitrag finden Sie alle wesentlichen Details einer anterolateralen Thorakotomie – von der Durchführung bis hin zum postoperativen Management.

Dieser Beitrag von Dr. Corinna Ludwig (Florence-Nightingale-Krankenhaus) erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de. Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz

Schritt 1: Hautschnitt

Die Inzision beginnt 4 Querfinger unterhalb der Mamille in der Medioklavikularlinie und zieht entlang der submammären Falte. Bei Frauen ist es wichtig, bei der Schnittführung kosmetische Nachteile an der Mamma zu vermeiden.

Der Schnitt wird schräg bis 2 Querfinger oberhalb der Skapulaspitze bis zur hinteren Axillarlinie geführt. Die Inzision kann je nach Erfordernis bis zum Brustbein reichen. Bei der posterolateralen Thorakotomie wird der Schnitt um die Skapulaspitze herum bis 4 Querfinger vor die Dornfortsätze der Wirbelsäule geführt.

Dann durchtrennt man mit der Diathermie das subkutane Fettgewebe bis man die Muskulatur erreicht.

Dauer: 0:18

Schritt 2: Durchtrennung des Musculus serratus anterior

Als nächstes wird der Musculus serratus anterior unter Schonung des Musculus latissimus dorsi, der nach posterior mit einem Haken weggehalten wird, durchtrennt, bis man auf die Rippen stößt.

Bemerkung: Um Blutverluste zu vermeiden, erfolgt die Durchtrennung der Thoraxwandmuskulatur grundsätzlich unter Verwendung der Diathermie.

Dauer: 0:30

Schritt 3: Eröffnung des Interkostalraums

Die Interkostalmuskulatur wird zusammen mit dem Interkostalnerv quasi vom Unterrand der oberen Rippe mit dem elektrischen Messer herunter geholt und so der Brustraum eröffnet.

Bemerkung: Die Autorin demonstriert hier eine nervenschonende Technik, die den Post-Thorakotomie Schmerz vermindern soll. Durch die Ablösung der Interkostalmuskulatur am Unterrand der Rippe kommt es zu einer graduellen Verlagerung derselben zusammen mit dem Nerv nach intrathorakal. Dadurch kann eine Retraktionsverletzung durch Kompression des Nerven zwischen Rippe und oberem Blatt des Rippenspreizers vermieden werden.

Der hier nicht gezeigte Standardzugang ist eine Präparation streng am Oberrand der unteren Rippe, um eine direkte Verletzung des Gefäß-Nervenbündels zu vermeiden. Hier wird allerdings eine Schädigung durch Druck oder Strangulation nicht berücksichtigt.

Dauer: 0:51

Postoperative Behandlung

Analgesie: Die Thoraktomie ist ein sehr schmerzhafter Eingriff, weil viele Strukturen durchtrennt werden. Insbesondere das Einschneiden der Pleura und die Reizung der Interkostalnerven können starke Schmerzen verursachen. Deshalb ist postoperativ eine gute Analgesie notwendig, damit eine tiefe Atmung möglich ist und so Komplikationen wie Pneumonie und Atelektase vermieden werden.

  • mittels PDK (Periduralkatheter), supportiv i.v.-Analgesie ggf. Regionalverfahren (Interkostal-Block)

Medizinische Nachbehandlung

Durch die Eröffnung des Thorax entsteht ein Pneumothorax. Um die Luft wieder zu entfernen und der Lunge eine dauerhafte Entfaltung zu ermöglichen, wird am Ende des Eingriffs eine oder zwei Drainagen eingelegt, die über Sog (15-20 cm Wassersäule) ein Vakuum generieren.

Monitoring der Drainage: Der Wasserspiegel im Auffangsystem bewegt sich bei korrekter Lage der Drainage atemsynchron. Ein persistierendes „Blubbern“ im Auffangsystem weist entweder auf ein Fortbestehen eines Luftlecks oder auf einen ungenügend festgesteckten Konnektor im Drainagesystem hin. 
Durch Blutkoagel kann es immer wieder zu einem Verschluss der Drainage kommen.Oft kann man diese durch Ausstreifen der Drainageschläuche in Richtung des Auffangsystems entfernen. Cave Spannungspneumothorax durch verstopfte Drainage, ggf. Anspülen mit Blasenspritze + Nacl 0,9%.

Alternative: Eine Alternative zum analogen System stellt das digitale Thoraxdrainage- und Monitoring-System Thopaz+- von Medela dar. Im Gegensatz zu analogen Systemen reguliert Thopaz+ zuverlässig den Unterdruck am Brustkorb des Patienten und überwacht die wesentlichen Therapieindikatoren digital (und leise). Klinische Studien belegen, dass die Thoraxdrainage- Therapie von Medela den Behandlungserfolg verbessert und die Pflege optimiert.

Entfernung der Drainagen: Die Entfernung der Drainagen erfolgt nach Beendigung der Luft- und Flüssigkeitsverluste zwischen dem 2. und 8. postoperativen Tag. Drainagen dürfen erst gezogen werden, wenn jeder Luftverlust aufgehört hat. Die Sekretproduktion sollte < 100 ml/Tag betragen. Dann Sog weglassen und Röntgenkontrolle, ist kein Pneumothorax zu sehen, wird die Drainage gezogen. Zwei Stunden nach dem Ziehen der Drainage immer Röntgenthorax anfertigen! Bei Pneumothorax erneuter Sog.

Bronchoskopische Kontrolle und Säuberung des Bronchialbaumes bei Atelektase oder starker Verschleimung.

Thromboseprophylaxe  

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des je nach Eingriff mittleren bis hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. 

Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)

  • Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.dedie von Chirurgen für Chirurgen entwickelt wurde. Herzstück der Online-OP-Lehre ist die Darstellung der Operationen in Videosequenzen mit Text- und Bildmaterial, die die einzelnen OP-Schritte als eine didaktische Einheit zeigen.

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