Anterolaterale Thorakotomie: Alle OP-Schritte im Überblick

Dieser Beitrag von Dr. Corinna Ludwig (Florence-Nightingale-Krankenhaus) erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de | Redaktion: Marina Urbanietz

Die Inzision beginnt 4 Querfinger unterhalb der Mamille in der Medioklavikularlinie und zieht entlang der submammären Falte. Bei Frauen ist es wichtig, bei der Schnittführung kosmetische Nachteile an der Mamma zu vermeiden.

Der Schnitt wird schräg bis 2 Querfinger oberhalb der Skapulaspitze bis zur hinteren Axillarlinie geführt. Die Inzision kann je nach Erfordernis bis zum Brustbein reichen. Bei der posterolateralen Thorakotomie wird der Schnitt um die Skapulaspitze herum bis 4 Querfinger vor die Dornfortsätze der Wirbelsäule geführt.

Dann durchtrennt man mit der Diathermie das subkutane Fettgewebe bis man die Muskulatur erreicht.

Als nächstes wird der Musculus serratus anterior unter Schonung des Musculus latissimus dorsi, der nach posterior mit einem Haken weggehalten wird, durchtrennt, bis man auf die Rippen stößt.

Bemerkung: Um Blutverluste zu vermeiden, erfolgt die Durchtrennung der Thoraxwandmuskulatur grundsätzlich unter Verwendung der Diathermie.

Die Interkostalmuskulatur wird zusammen mit dem Interkostalnerv quasi vom Unterrand der oberen Rippe mit dem elektrischen Messer herunter geholt und so der Brustraum eröffnet.

Bemerkung: Die Autorin demonstriert hier eine nervenschonende Technik, die den Post-Thorakotomie Schmerz vermindern soll. Durch die Ablösung der Interkostalmuskulatur am Unterrand der Rippe kommt es zu einer graduellen Verlagerung derselben zusammen mit dem Nerv nach intrathorakal. Dadurch kann eine Retraktionsverletzung durch Kompression des Nerven zwischen Rippe und oberem Blatt des Rippenspreizers vermieden werden.

Der hier nicht gezeigte Standardzugang ist eine Präparation streng am Oberrand der unteren Rippe, um eine direkte Verletzung des Gefäß-Nervenbündels zu vermeiden. Hier wird allerdings eine Schädigung durch Druck oder Strangulation nicht berücksichtigt.

Nach Umlegen der Wundränder mit Tüchern wird ein Rippensperrer eingesetzt und gespreizt. Um den Zugang weiter zu erweitern und die Übersicht zu verbessern, wird ein zweiter Sperrer quer zum Interkostalraum eingesetzt.

Bemerkung: Der Rippenspreizer sollte langsam geöffnet werden, um eine Rippenfraktur zu vermeiden.

Vor dem Verschluss der Thorakotomie muss eine vollständige Entfaltung der Lunge über PEEP-Beatmung erfolgen.

Bemerkung: PEEP ist die Abkürzung für den  englischen Begriff "positive end-expiratory pressure" und ist eine Kenngröße bei der künstlichen Beatmung. Sie bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration).

Nach Entfernung der Rippensperrer werden zwei Silikon-Drainagen durch zwei kleine Hautschnitte in einem unteren Interkostalraum vor dem Beckenkamm angelegt. Eine Drainage wird nach ventral kranial, die andere nach basal dorsal geschoben. Dann erfolgt eine kräftige Annaht mit jeweils einer U-Naht. Zum Schluss werden die Drainagen gekürzt und zusammen angeklemmt.

Der Verschluss der Thorakotomie erfolgt schichtgerecht, wobei auf eine anatomisch korrekte Wiederherstellung der durchtrennten Strukturen zu achten ist.

Als erstes erfolgt die Rippennaht, indem die  obere Rippe kranial umfahren und kaudal die Interkostalmuskulatur unter sicherer Schonung des innen liegenden Nervs gefasst wird. Vor dem Anziehen und Knüpfen muss die seitliche Überstreckung des Patienten aufgehoben werden.

Bemerkung: Um den Interkostalnerv nicht zu strangulieren, werden hier perikostale Nähte mit Umfahren des Unterrandes der unteren Rippe  vermieden.

Nach Abdrängen des M. latissimus mit einem Brunner-Haken erfolgt der fortlaufende Nahtverschluss des Muskulus serratus anterior.

Nach fortlaufender Naht des Subkutangewebes wird die Haut mit einem monofilen, resorbierbaren Faden intrakutan verschlossen.

Analgesie: Die Thoraktomie ist ein sehr schmerzhafter Eingriff, weil viele Strukturen durchtrennt werden. Insbesondere das Einschneiden der Pleura und die Reizung der Interkostalnerven können starke Schmerzen verursachen. Deshalb ist postoperativ eine gute Analgesie notwendig, damit eine tiefe Atmung möglich ist und so Komplikationen wie Pneumonie und Atelektase vermieden werden.

Durch die Eröffnung des Thorax entsteht ein Pneumothorax. Um die Luft wieder zu entfernen und der Lunge eine dauerhafte Entfaltung zu ermöglichen, wird am Ende des Eingriffs eine oder zwei Drainagen eingelegt, die über Sog (15-20 cm Wassersäule) ein Vakuum generieren.

Monitoring der Drainage: Der Wasserspiegel im Auffangsystem bewegt sich bei korrekter Lage der Drainage atemsynchron. Ein persistierendes „Blubbern“ im Auffangsystem weist entweder auf ein Fortbestehen eines Luftlecks oder auf einen ungenügend festgesteckten Konnektor im Drainagesystem hin. 
Durch Blutkoagel kann es immer wieder zu einem Verschluss der Drainage kommen.Oft kann man diese durch Ausstreifen der Drainageschläuche in Richtung des Auffangsystems entfernen. Cave Spannungspneumothorax durch verstopfte Drainage, ggf. Anspülen mit Blasenspritze + Nacl 0,9%.

Alternative: Eine Alternative zum analogen System stellt das digitale Thoraxdrainage- und Monitoring-System Thopaz+- von Medela dar. Im Gegensatz zu analogen Systemen reguliert Thopaz+ zuverlässig den Unterdruck am Brustkorb des Patienten und überwacht die wesentlichen Therapieindikatoren digital (und leise). Klinische Studien belegen, dass die Thoraxdrainage- Therapie von Medela den Behandlungserfolg verbessert und die Pflege optimiert.

Entfernung der Drainagen: Die Entfernung der Drainagen erfolgt nach Beendigung der Luft- und Flüssigkeitsverluste zwischen dem 2. und 8. postoperativen Tag. Drainagen dürfen erst gezogen werden, wenn jeder Luftverlust aufgehört hat. Die Sekretproduktion sollte < 100 ml/Tag betragen. Dann Sog weglassen und Röntgenkontrolle, ist kein Pneumothorax zu sehen, wird die Drainage gezogen. Zwei Stunden nach dem Ziehen der Drainage immer Röntgenthorax anfertigen! Bei Pneumothorax erneuter Sog.

Bronchoskopische Kontrolle und Säuberung des Bronchialbaumes bei Atelektase oder starker Verschleimung.

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des je nach Eingriff mittleren bis hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. 

Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)

Originaltext veröffentlicht am 27.02.2020, aktualisiert am 15.08.2023