29. April 2021

Volumentherapie in der Intensivmedizin

Albumin bei Sepsis? – Wenn, dann frühzeitig!

Die Debatte um den Einsatz von Albumin bei der Sepsis ist ein diskursiver Dauerbrenner. Doch nun deutet sich ein Kompromiss an, wie eine Pro-Kontra-Diskussion auf dem diesjährigen digitalen Internistenkongress (DGIM 2021) zeigt.1

Lesedauer: 3 Minuten

Autor: Dr. med. Horst Gross

Der folgende Beitrag basiert auf Vorträgen von PD Dr. Tobias Liebgrets und Dr. med. Ulrike Olgemöller zum Thema “Albumin bei Sepsis und Ödemen”, auf dem 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM).

Physiologische Transportfunktion

PD Dr. Tobias Liebregts, Universitätsklinikum Heidelberg) plädiert als Pro-Anwalt dafür, den Stellenwert der Albuminsubstitution bei Sepsis höher zu bewerten. Primär begründet er das damit, dass dem Albumin eine wichtige physiologische Transportfunktion zukommt. Gebunden werden nicht nur endogene Stoffe wie Bilirubin und Fette. Die Eiweißbindung ist auch das zentrale Transportmedium für Arzneimittel (z.B. Antibiotika oder Furosemid).

Homöostasefunktion

Außerdem induziert Albumin den kolloid-osmotischen Druck. Im Kontext der Homöostase hat dies eine wesentliche Funktion, wie sich etwa beim hepato-renalen Syndrom zeigt. Hier wird eine Albuminsubstitution von praktisch allen Fachgesellschaften empfohlen². Warum also nicht auch bei der Sepsis? Hier kommt es zu massiven Albuminverlusten ins Interstitium mit konsekutivem intravasalem Volumenmangel.

Albumin und Covid-19

Bei kritisch Kranken kann, wie die Literatur belegt, der prophylaktische Ausgleich einer Hypoalbuminämie die Mortalitätsprognose verbessern. Der Effekt sei vor allem auf die verbesserte Infektabwehr zurückzuführen, meint der Heidelberger Oberarzt³. Auch bei schwer Covid-19-Erkrankten erweist sich die Substitution als prognoserelevant. Höhere Albuminwerte reduzieren die Covid-19-typische Neigung zur Hyperkoagulation und damit das Komplikationsrisiko⁴.

Problematische Sepsis-Studien

Dass bei der Sepsis bisher kein aussagekräftiger Albumineffekt nachweisbar war, führt er auf methodische Probleme (Heterogenität) zurück. Dies sei auch der Grund, warum die SAFE-Studie nur in der Untergruppe der schweren Sepsisverläufe einen, allerdings nicht signifikanten, Mortalitätsvorteil für Albumin ausweist. Im retrospektiven Studiendesign dagegen zeigte sich beim frühzeitigen Einsatz (< 24 Stunden) durchaus eine relevante Verbesserung der Mortalitätsprognose (60-Tages-Überleben)⁵.

Klinische Parameter

Für Liebregts liegt deshalb nahe, dass Albumin bei der Sepsis, rechtzeitig eingesetzt, den Verlauf günstig beeinflusst. Der entscheidende Parameter sei das klinische Ansprechen (z. B. Ödemrückbildung, verminderter Katecholaminbedarf).

Kein Wirkungsnachweis

Als Kontra-Anwältin verweist Dr. Ulrike Olgemöller, Universtitätsklinikum Göttingen darauf, dass die Skepsis gegenüber Albumin als Therapeutikum bei der Sepsis immer noch berechtigt ist. Nicht nur, dass die umfangreichen prospektiven Studien (SAFE, ALBIOS, EARSS) sämtlich keinen eindeutigen Unterschied bei der Mortalitätsprognose unter Albumin nachweisen konnten. Auch methodisch hochwertigen Meta-Analysen gelang es nur für schwere Sepsisverläufe einen Nutzen aufzuzeigen⁶.

Unsichere Leitlinienempfehlungen

Das Erkenntnisdilemma schlägt sich auch in den aktuellen Leitlinien nieder. So heißt es in der S3-Leitlinie: Wenn nach Einschätzung des Arztes eine akute Hypovolämie alleine mit Kristalloiden nicht ausreichend therapiert werden kann, können darüber hinaus Gelatine und Humanalbumin zum Einsatz kommen⁷. Die noch offene Frage, ob die frühe Albuminsubstitution (6-24 h) bei Sepsis günstig wirkt, wird gerade durch die ARISS-Studie in einem prospektiven Setting untersucht. Diese Studie wird, so hofft die Göttinger Oberärztin, eine endgültige Bewertung des Stellenwerts von Albumin bei der Indikation Sepsis ermöglichen.

Verbesserte Oxygenierung

Im Grunde sei Albumin bei der Sepsis aber ein sicheres Medikament, meint Olgemöller. Denn die vorliegenden Studien weisen auch keinen nachteiligen Mortalitätseffekt aus. Zudem hält sie den Einsatz bei ARDS, unter der Vorstellung, dass die Erhöhung des kolloid-osmotischen Drucks die Oxygenierung und damit die Ventilation verbessert, für ein tragfähiges Konzept.

Teure Therapie

Andererseits warnt die Göttinger Oberärztin davor, routinemäßig und nur am Laborwert orientiert, eine Normalisierung des Albuminwerts anzustreben. Diese Strategie birgt das Risiko einer Hypervolämie und damit der kardialen Dekompensation in sich. Zusätzlich gibt sie zu bedenken, dass Albumin die Therapiekosten in die Höhe treibt. Eine typische Substitution (50 ml 20 % Konzentrat, 3 x täglich) schlägt immerhin mit ca. 360 € Tagestherapiekosten zu Buche.

  1. 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin „Von der Krise lernen“; 17. – 20. April 2021, Digital-Kongress: Kontroversen in der Intensiv- und Notfallmedizin, Referate: Albumintherapie bei Sepsis und Ödemen – Pro & Contra, PD Dr. Tobias Liebregts (Uniklinik Heidelberg) vs. Dr. Ulrike Olgemöller (Uniklinik Göttingen)
  2. Pericleous, Marinos, et al. “The clinical management of abdominal ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: a review of current guidelines and recommendations.” European Journal of Gastroenterology & Hepatology 28.3 (2016): e10-e18.
  3. Vincent, Jean-Louis, et al. “Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention?: a meta-analysis of cohort studies and controlled trials.” Annals of surgery 237.3 (2003): 319.
  4. Harenberg, Job, and Francesco Violi. “Waves of SARS-CoV-2 Infection and Blood Coagulation—A Link and Beyond.” Thrombosis and Haemostasis 121.01 (2021): 004-006.
  5. Zhou, Shiyu, et al. “Early combination of albumin with crystalloids administration might be beneficial for the survival of septic patients: a retrospective analysis from MIMIC-IV database.” Annals of intensive care 11.1 (2021): 1-10.
  6. Wiedermann, Christian J., and Michael Joannidis. “Albumin replacement in severe sepsis or septic shock.” The New England journal of medicine 371.1 (2014): 83.
  7. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-020m_S3_Intravasale-Volumentherapie-Erwachsene_2020-10.pdf hier: Seite 55

Bildquelle: © gettyImages/Zerbor

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