14. Dezember 2015

Wer darf sterben? Ärzte verfolgen unterschiedliche Strategien

Am Lebensende schwerkranker Patienten sind Ärzte sich nicht immer einig über die Behand­lungsstrategie. In einem simulierten Fall traten erhebliche Diskrepanzen zutage.

Dieser Beitrag von Veronika Schlimpert erscheint mit freundlicher Genehmigung von Springer Medizin. Weitere Beiträge aus dem Fachgebiet AINS finden Sie auf
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Wenn das Lebensende eines schwerkranken Patienten naht, stehen Ärzte nicht selten vor einer schwierigen Entscheidung. Sollen die Behandlungen fortgesetzt und lebensverlängernde Maßnahmen eingeleitet werden, oder soll man darauf verzichten, um das Leben der Patienten nicht in unerwünschter Weise zu verlängern? Die eine korrekte Vorgehensweise gibt es selten. Und auch aus ethischer und rechtlicher Sicht ist die Entscheidung, wer sterben darf, meist nicht eindeutig, besonders dann, wenn keine Patientenverfügung vorliegt.

Dass Ärzte am Lebensende durchaus verschiedene Strategien verfolgen und ihre Entscheidungen dabei sehr unterschiedlich ausfallen können, macht ein Workshop deutlich, der bei einem Kongress der Skandinavischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin in Norwegen im Juni 2011 stattgefunden hat und dessen Auswertung nun veröffentlicht wurde. Dabei wurde den 48 teilnehmenden Anästhesisten ein simulierter klinischer Fall mit einem schwerkranken, multimorbiden Patienten präsentiert. Dessen Sohn – gespielt von einem Mitarbeiter des Forscherteams – pochte vehement darauf, alle möglichen Therapien für seinen Vater auszureizen. Die Ärzte sollten daraufhin über die Therapiestrategie entscheiden. Am Ende des Kongresses wurde derselbe Fall in einem offenen Plenum diskutiert.

Einschätzungen variierten stark

Letztlich konnten die Studienautoren um Conrad Arnfinn Bjørshol vom Universitätsklinikum in Stavanger vier verschiedene Herangehensweisen erkennen.

  1. Patientenorientierte Strategie: Basiert im Wesentlichen auf dem Patientenwillen und der medizinischen Situation; ein Teilnehmer etwa hätte den Patienten trotz einer Verschlechterung des Zustandes in die Intensivstation überwiesen.
  2. Familienorientiere Strategie: Orientiert sich an den Wünschen der Angehörigen; wenn etwa versucht wird, dem Sohn die Sinnlosigkeit weiterer Intensivtherapien für seinen Vater zu erklären.
  3. Mitarbeiterorientierte Strategie: Schließt vor allem die Meinung der Kollegen oder anderen Klinikmitarbeiter ein.
  4. Rechtlich orientierte Strategie: Orientiert sich primär an der Rechtslage und an entsprechenden Leitlinien.

Unsicherheit bei der Lebenserwartung

Generell waren die Teilnehmer der kleineren Workshop-Gruppen (bis zu 10) eher dazu geneigt, den Patienten im Falle einer erneuten Beatmungspflichtigkeit wieder in die Intensivstation zu verlegen, als die Teilnehmer im Plenum (32 vs. 8%). Trotzdem waren die Workshop-Teilnehmer pessimistischer, was die Lebenserwartung des Patienten betraf: Nur 21% gaben ihm eine mehr als 10%ige Chance, sein Leben ohne Hilfe fortzuführen; im Plenum waren es 38%. Womöglich würde es Ärzten in der real erscheinenden Situation dieses simulierten Falles schwerer fallen, sich für eine Therapiebegrenzung zu entscheiden, als wenn sie dieselbe Entscheidung im Plenum treffen müssten, erklären sich die Studienautoren dieses widersprüchliche Ergebnis. Auch eine gewisse Unsicherheit bei den Ärzten würde deutlich. So schwankten ihre Angaben zur Lebenserwartung von einer weniger als 1%igen bis zu einer 50%igen Wahrscheinlichkeit eines unabhängigen Lebens.

Auffällig war zudem, dass einige Teilnehmer diese Situation als reale Herausforderung wahrnahmen; vor allem, wenn das Gespräch mit dem Sohn auf einen Konflikt hinauslief. Ein Teilnehmer zeigte sogar klare Stresssymptome.

Simulationstraining für mehr Sicherheit

Die Entscheidung am Lebensende könnte durchaus eine Stresssituation für die Ärzte darstellen, schlussfolgern die Studienautoren. Vielleicht könnten Simulationstraining z. B. mit fingierten Angehörigen helfen, Ärzte darauf vorzubereiten. Die stark voneinander abweichenden Vorgehensweisen der Ärzte würden womöglich aber auch die fehlenden Standards im Umgang mit solchen Situationen widerspiegeln, spekulieren Bjørshol und Mitarbeiter. Auch wenn es sicherlich schwierig ist, hier gültige Kriterien zu finden, da jede dieser Situationen einzigartig ist.

Wichtig sei jedenfalls, so die Studienautoren, dass ein System geschaffen werde, das Krankenhäusern erlaube, Patienten in Würde und in Anwesenheit von ihren Angehörigen in einer sicheren Umgebung sterben zu lassen.

  1. Veronika Schlimpert: springermedizin.de
  2. Bjørshol Ca et al.; Acta Anaesthesiol Scand 2015, online 8. Oktober; doi: 10.1111/aas.12640: „Great variation between ICU physicians in the approach to making end-of-life decisions“

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