22. März 2016

Rektovaginale Fistel: Anteriore Levatorplastik mit simultaner Sphinkterrekonstruktion

Da Spontanheilungen rektovaginaler Fisteln auch nach Anlage eines Stomas eher selten sind und konservative Maßnahmen so gut wie nie zur Ausheilung führen, kommt als suffiziente Therapie nur die operative Fistelsanierung in Frage. Im folgenden Videobeitrag wird der operative Eingriff in seine wichtigsten Schritte zerlegt und so aufbereitet, dass nicht nur das Prinzip der Operation, sondern auch die wesentlichen Details in Videosequenzen und Text dargestellt werden.

Dieser Beitrag von Dr. Reinhard Ruppert (Städtisches Klinikum München) erscheint mit freundlicher Genehmigung von der Webop GmbH. Weitere Videobeiträge zu operativen Eingriffen finden Sie auf www.webop.de.

Schritt 1. Fistelsondierung, NaCl-Injektion und quere Inzision am Damm

Der Eingriff beginnt mit dem Einsetzen des Analspreizers und der Sondierung der rektovaginalen Fistel, die sich im Filmbeispiel als eine Verbindung zwischen dem Rektum und dem unteren Drittel des Vaginalrohrs darstellt. Um die Präparation zu erleichtern wird zunächst in sog. Unterspritztechnik physiologische NaCl-Lösung perkutan injiziert. Sodann erfolgt der leicht bogenförmige Zugang über dem Perineum mittels Elektronadel. Nach Durchtrennung der Subkutis wird der Analretraktor eingesetzt.

Schritt 2. Präparation des Spatium rectovaginale; Darstellen des Sphinkter externus und M. puborektalis

Dissektion des Spatium rectovaginale mittels Elektronadel unter subtiler Blutstillung. Die Präparation muss bis jenseits des Fistelganges erfolgen und eine sichere Identifikation der Levatoren lateral der Vagina und des Anorektums ermöglichen. Ziel ist eine Approximation der Levatorenschenkel als Barriere zwischen vaginaler Hinterwand und Rektumvorderwand wie in den folgenden Schritten beschrieben.

Schritt 3. Präparation der Schließmuskelstümpfe

Zur Vorbereitung der Schließmuskelrekonstruktion werden die Muskelstümpfe aufgesucht. Die Präparation wird durch NaCl-Unterspritzung des Anoderms erleichtert. Nach Durchtrennung der Sphinkternarbe bei 12 Uhr in SSL (Steinschnittlage) werden die beiden Schließmuskelstümpfe im Bereich der vorderen Zirkumferenz frei präpariert.

Schritt 4. Exzision der Fistelöffnung im Rektum und Naht

Zunächst wird die rektale Fistelöffnung exzidiert, anschließend die Defekte in Rektum und Scheidenhinterwand mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. mit Maxon®, Fadenstärke Rektum 2-0, Vagina 3-0 oder 4-0) verschlossen.

Schritt 5. Anteriore Levatorplastik

Für die Levatorplastik wird nicht-resorbierbares monofiles Nahtmaterial verwendet (z.B. Prolene® 2-0). Die vorgelegten Einzelknopfnähte sollten die Levatorschenkel des M. puborectalis so komplett wie möglich fassen und werden auf guten Kontakt geknotet.

Tipps: Die Interposition der Levatorschenkel eignet sich nur für Fisteln, die im unteren bis maximal unteren Anteil des mittleren Drittels der Vagina lokalisiert sind. Höher gelegene Fisteln sollten mit einer M.-gracilis-Interposition versorgt werden.

Die Levatorplastik sollte ausschließlich mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial erfolgen, um eine Vernarbung des Muskels zu erzielen. Wird resorbierbares Fadenmaterial verwendet, kommt es maximal zu einer Verklebung der Muskulatur, die zu einer sekundären Deviation der Levatorschenkel führt.

Um die Perfusion der Muskulatur nicht zu gefährden und ein Einschneiden der Fäden in den Muskel zu vermeiden, sollte man sich auf 3-5 Nähte beschränken und diese wohldosiert knoten.

Schritt 6. Sphinkterrekonstruktion

Die Sphinkterplastik erfolgt in Overlappingtechnik. Dazu werden die beiden Stümpfe des M. sphinkter ani externus zunächst im Sinne einer Doppelung mit 2 U-förmigen Nähten gerafft, das noch freie Ende des oben aufliegenden Muskelstumpfs mit 2 einfachen Einzelknopfnähten auf dem gegenüberliegenden Sphinkterstumpf fixiert (jeweils Prolene® 2-0).

Schritt 7. Dammaufbau, Wundverschluss

Zum Dammaufbau, d.h. zur Wiederherstellung des ursprünglichen Abstands zwischen Anus und Introitus vaginae, der durch den partalen Dammriss verloren gegangen ist, erfolgt der Verschluss der horizontalen Wunde längsverlaufend mit locker adaptierenden Einzelknopfnähten (Vicryl® 2-0). Damit es nicht zu einem Verhalt von Wundsekret oder Hämatomflüssigkeit kommt, sollte der Abstand zwischen den Nähten ausreichend weit sein.

Tipps: Ein kompletter, wasserdichter Wundverschluss sollte unbedingt vermieden werden, denn er fördert die Infektrate. Sinnvoll ist das Herbeiführen einer Sekundärheilung, indem der Abstand zwischen den Einzelknopfnähten wie im Filmbeispiel bewusst großzügig gewählt wird. Alternativ kann die perineale Wunde im Sinne einer Drainage auch zentral offen gelassen werden.

Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.de. Das Konzept „webop“ wurde am chirurgischen Lehrstuhl der Universität Witten/Herdecke entwickelt. Die Idee des Gründerteams um Prof. Dr. Markus Maria Heiss und Dr. Carolina Pape-Köhler aus Köln war es, Informationen rund um eine Operation als online-Lehre, wie auch im eBook-Format, zur Verfügung zu stellen. Die Videosequenzen zeigen die einzelnen OP-Schritte mit Text- und Bildmaterial. Außerdem werden alle wesentlichen Informationen rund um den chirurgischen Eingriff aufgeführt. Neben dem redaktionellen Teil der online OP-Lehre bietet ein interaktiver Teil der Plattform die Möglichkeit zum interkollegialen Austausch von Fachwissen. Registrierte Mitglieder können in dem Forum eigene Inhalte in Form von Text, Video und Bild hochladen.

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