Situationen & Maßnahmen im Überblick

Die Reanimation unter „schwierigen Bedingungen“ erfordert ein situationsadaptiertes Vorgehen. Dabei sind oft alternative Verfahren und Techniken erforderlich. Finden Sie hier die typischen Standardverfahren im Reanimationsablauf und die Alternativen mit ihren speziellen Vor- und Nachteilen.

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Der folgende Beitrag von Dr. med. Benno Wolcke stammt aus dem Buch „Notfallmedizin in Extremsituationen“ und erscheint hier mit freundlicher Genehmigung der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft (MWV). Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz.

Auch in besonders dramatischen Situationen (lebloser Patient) sind eine adäquate Awareness für Gefahren und kompromissloser Eigenschutz essenziell. Dies kann bedeuten, ggf. auf Reanimationsmaßnahmen zu verzichten.

Vor allem dem Notarzt kommt bei der Versorgung eines Patienten mit Herz-Kreislaufstillstand bei besonderen Einsatzindikationen eine spezielle Verantwortung zu. Ziel ist es nicht nur suffiziente Reanimationsmaßnahmen durchzuführen. Vielmehr obliegt es auch der ärztlichen Verantwortung aussichtslose Situationen zu erkennen und sinnlose Maßnahmen abzubrechen, um Helfer nicht unnötig zu gefährden. Bezüglich der Kriterien für das Feststellen von „Aussichts- oder Sinnlosigkeit“ lassen sich zwei Gruppen unterscheiden.

„Harte“ Kriterien, die allein für sich eindeutig und zweifelsfrei sind:

• sichere Todeszeichen
• Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind
• 20 min Asystolie, trotz suffizienter Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) und ohne Vorliegen behandelbarer H’s (Hypoxie; Hypovolämie; Hypo-/Hyperkaliämie und metabolische Störungen; Hypothermie) und HITS (Herzbeuteltamponade; Intoxikation; Thromboembolie [koronar/pulmonal]; Spannungspneumothorax)
• gültige und auf die Situation anwendbare Patientenverfügung

Hier ist ein Überblick der Kriterien, die eine Betrachtung des Gesamtbildes erfordern, aus dem sich dann letztendlich die Aussichtslosigkeit der Situation ergibt. Dies erfordert eine sorgfältige Betrachtung unter Einbeziehung aller Informationen – möglichst während der laufenden Reanimation. Im Zweifelsfall sind die Reanimationsmaßnahmen fortzusetzen:

• gesicherter Herz-Kreislaufstillstand und kein Zugang zum Patienten für Reanimationsmaßnahmen in adäquater Zeit möglich
• aussichtslose Prognose (Prognosefaktoren: Hypoxiezeit, Erkrankungen, Verletzungen, eingeschränkte Möglichkeit von Reanimationsmaßnahmen etc.; Cave: Sonderfall Hypothermie)

Die typischen Standardverfahren im Reanimationsablauf und die Alternativen mit ihren Vor- und Nachteilen werden in der Tabelle 2 beschrieben.

Neben diesen Verfahren/Techniken sei besonders im Kontext „schwieriger Bedingun­gen“ auf die nach Atemwegssicherung obligate Überwachung des endexpiratorischen CO2 mittels Kapnographie hingewiesen. Nicht nur zur Erfolgskontrolle der Atemwegssicherung, sondern auch zur fortlaufenden Kontrolle der korrekten Lage im Verlauf des Einsatzes, da von einer erhöhten Dislokationsgefahr auszugehen ist (ungewöhnliche Patientenposition, Transport, etc.). Auch die Effizienz der Reanimationsmaßnahmen kann so überwacht werden.

Neben der klassischen Reanimationssituation mit der typischen Priorisierung von Maßnahmen finden sich auch Sonderfälle, die eine abweichende Priorisierung der Maßnahmen bedingen. Typische Beispiele sind das Trauma und die Hypothermie. Im Folgenden werden die typischen Abweichungen und Besonderheiten stichwortartig zusammengefasst.

Beim traumatischen Herz-Kreislaufstillstand kann es zu einer Verschiebung der Prioritäten kommen. Liegen trauma-assoziierte „reversible Ursachen“ vor (Hypovolämie, Hypoxie, Spannungspneumothorax, Perikardtamponade), so hat die unverzügliche Behandlung hohe Priorität, da die parallel durchgeführten Thoraxkompressionen sonst wahrscheinlich unwirksam sind. Die reversiblen Ursachen sollen möglichst gleichzeitig behandelt werden:

• massive äußere Blutungen stillen
• Atemwege sichern und Sauerstoffgabe
• beidseitige Thoraxdekompression/‑drainage
• ggf. Perikardtamponade entlasten (Punktion)
• Flüssigkeitstherapie

Notfallthorakotomie: Abhängig von Erfahrung, Expertise, Ausrüstung, Umgebung und Zeitfenster (nur <10 min nach Herz-Kreislaufstillstand sinnvoll) kann bei penetrieren­den Thorax- oder Oberbauchverletzungen eine Notfallthorakotomie erwogen werden.

Fortführen der Maßnahmen sinnvoll? Wird mit suffizienter Behandlung der reversiblen Ursachen und fortlaufender Reanimation kein ROSC (Return of spontaneous circulation) erzielt, so ist zu überdenken, inwieweit ein Fortführen der Maßnahmen sinnvoll ist (Abbruch CPR?).

Die Hypothermie führt zu einer Abnahme des Sauerstoffverbrauchs und so¬mit zu einer erhöhten Toleranz gegenüber möglichen negativen Auswirkungen eines Herz-Kreislaufstillstands. So gibt es immer wieder spektakuläre Einzelfallberichte erfolgreicher Wiederbelebungen nach langen Phasen eines Herz-Kreislaufstillstands bei Hypothermie.

Endotracheale Intubation sollte nicht verzögert werden: Gleichzeitig ist aufgrund der stark minimierten Lebenszeichen eine Todesfeststellung meist unsicher. Im Zweifelsfall gilt: Niemand ist tot, so lang er nicht warm und tot ist. Es sei denn, es liegen ursächlich tödliche Verletzungen oder Erkrankungen, ein prolongierter Atemstillstand vor oder die suffiziente Durch­führung von Thoraxkompressionen ist nicht möglich. Die endotracheale Intubation sollte nicht verzögert werden.

Eine erhöhte Thorax-Rigidität kann die Thoraxkompressionen erschweren. Großzügige Indikationsstellung für mechanische Thoraxkompressionsgeräte. Bei einer Körperkerntemperatur <30°C Defibrillation und Medikamentengabe aufschieben (nur Basismaßnahmen):

• Defibrillation erst, wenn eine Wiedererwärmung >30°C erfolgt ist
• Medikamentengabe ab 30°C mit doppeltem Dosierungsintervall und ab 35°C mit normalem Intervall

Können – z.B. im Rahmen der technischen Rettung – Thoraxkompressionen nicht kontinuierlich durchgeführt werden, so ist beim hypothermen Patienten mit Herz-Kreislaufstillstand das folgende Procedere zulässig:

• Körperkerntemperatur <28°C (oder unbekannt): 5 min Reanimation im Wechsel mit ≤5 min Reanimations-Pause
• Körperkerntemperatur <20°C: 5 min Reanimation im Wechsel mit ≤10 min Reanimations-Pause
• in gefährlicher Umgebung kann bei hypothermen Herz-Kreislaufstillstand ein verzögerter Reanimationsbeginn bis zur schnellen Rettung aus dem Gefahrenbereich erwogen werden

Transport in ein ECLS-Zentrum: Zur Aufwärmung können chemische Wärmeelemente am Körperstamm an­gewendet werden. Dadurch sollte ein Transport in die Klinik aber nicht verzögert werden. Der Patient sollte in ein ECLS-Zentrum („extracorporeal life support“) transportiert werden.

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