03. Oktober 2018

Reanimation ohne Erfolg: 5 Kriterien für den Abbruch

Bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb des Krankenhauses sollte rasch mit Reanimationsmaßnahmen begonnen werden. Was ist aber, wenn die Wiederbelebungsmaßnahmen scheinbar nicht zum Erfolg führen? Wann sollte die Reanimation eingestellt werden?

Lesedauer: 3 Minuten

Der folgende Beitrag basiert auf einer aktuellen Publikation aus der Fachzeitschrift „CardioVasc“. 1 Redaktion: Marina Urbanietz.

5 Kriterien, die „nahezu zu 100% für den Reanimationsabbruch“ sprechen

Je besser die Erstmaßnahmen funktionieren, umso höher ist die Chance der Patienten auf einen guten Outcome. Doch auch die schnellste Rettungskette nützt nichts, wenn ein bewusstlos angetroffener Patient möglicherweise schon länger ohne Puls und Atmung ist, die Reanimationsmaßnahmen zu zögerlich und nicht ausdauernd erfolgt sind oder ohne Erfolg bleiben, so Professor Dr. Ingo Ahrens aus Köln, Arzt für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin am Krankenhaus der Augustinerinnen in Köln. Dann stellt sich oft die heikle Frage, wann man die Hilfsmaßnahmen einstellen sollte.

Für Prof. Dr. Ahrens gibt es in dieser Situation fünf Kriterien, die „nahezu zu 100% für den Reanimationsabbruch“ sprechen:

  • Keine Rückkehr der spontanen Zirkulation unter Herz-Lungen-Wiederbelebung (persistierender Kreislaufstillstand)
  • Kein defibrillierbarer Rhythmus
  • Der Herzstillstand erfolgte unbeobachtet durch Rettungspersonal
  • Der Herzstillstand erfolgt unbeobachtet durch Zuschauer
  • Es erfolgte keine Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) durch Zuschauer

Wie lange sollte man wiederbeleben?

Nach internationalen Studien scheint bei Asystolie eine Reanimationsdauer von 20 Minuten sinnvoll zu sein. Lag ein primär schockbarer Rhythmus vor, sollte man die Bemühungen jedoch erst nach 30 bis 40 Minuten einstellen, so Prof. Dr. Ahrens.

Auch für Prof. Dr. Uwe Zeymer vom Klinikum der Stadt Ludwigshafen ist die Rettung um jeden Preis kein Dogma. Neben den genannten Kriterien muss sich der Arzt an der Rettungsfront  fragen, wie die neurologische Prognose sein wird, wenn die CPR verzögert und unzureichend durchgeführt wurde, welche Begleitkrankheiten zu berücksichtigen sind (z.B. Krebs im Endstadium) und wie das biologische Alter des Patienten einzuschätzen ist. Nicht zuletzt ist auch wichtig, ob der Patient vielleicht in einer Patientenverfügung hinterlegt hat, dass er im Ernstfall nicht wiederbelebt werden möchte. Somit müssen also ethische und ökonomische Argumente abgewogen werden – und dass in der Regel unter enormem Zeitdruck.

Was tun, wenn die spontane Zirkulation bei den Erstmaßnahmen ausgeblieben ist?

Was kann überhaupt noch für den Patienten getan werden, wenn die spontane Zirkulation bei den Erstmaßnahmen ausgeblieben ist? Folgendes kann versucht werden:

  • Unter CPR mittels Thrombolyse oder Koronarangiographie die Blockade zu lösen
  • Eine extrakorporale Membranoxigenierung (ECMO-CPR bzw. eCPR) anzuschließen und dann die Koronarangiografie folgen zu lassen
  • Mechanische Thoraxkompressionsautomaten einzusetzen (z.B. LUKAS)

Das venoarterielle (VA)-ECMO-System ist keine Lösung für alle, betont Prof. Dr. Zeymer. Es ist ambitiös, aufwendig, schwierig zu handhaben und mit nicht unwesentlichen Komplikationen wie Blutungen, Thromboembolien, Extremitätenischämie, Sepsis oder Vasoplegie belastet. Zudem sind auch die bisherigen Erfolge nicht unbedingt überzeugend.

Nach einer französischen Studie wurde ECMO-CPR in einer Pilotstudie bei 13 Patienten mit einem refraktären kardiogenen Schock durchgeführt. Von den eingeschlossen 12 Patienten über 62 Jahre überlebte kein einziger – nur ein jüngerer Patient konnte das Krankenhaus lebend verlassen. Nicht viel besser ist das Ergebnis einer retrospektiven Analyse des Herzzentrums Freiburg/Bad Krozingen. Von den 133 selektierten Patienten mit refraktärem Schock, die hier VA-ECMO-CPR erhielten, überlebten bei einem Herzstillstand im Krankenhaus 18.9%. Bei Patienten von außerhalb – nur 8,5%.

eCPR-Boom in Deutschland

Trotz dieser eher schlechten Ergebnisse erlebt Deutschland einen eCPR-Boom. Von 2007 bis 2014 stieg die Fallzahl von 96 auf 2.873 — eine immerhin 30-fache Steigerung. Prof. Dr. Uwe Zeymer schlägt bei Patienten ohne spontane Zirkulation, bei denen man noch nicht aufgeben will, folgende Strategie vor:

  • Bei hoher Wahrscheinlichkeit für einen akuten Herzinfarkt, der defibrilliert werden konnte, und bei dem die CPR durch Laien durchgeführt wurde, ist eine Thrombolyse in Erwägung zu ziehen.
  • Mechanische Kompressionssysteme wie LUKAS sind als Überbrückungshilfe bis zum Einsatz von ECMO zweckmäßig.
  • Die Entscheidung für oder gegen ECMO sollte frühzeitig gefällt werden.
  • Nach der ECMO muss eine Koronarangiografie erfolgen.
  • Die Patientenselektion lässt sich nicht vermeiden, sie ist sogar zwingend.

Die Reanimationstechniken haben große Fortschritte gemacht. Doch die Begeisterung darüber wurde von den Studien nicht immer bestätigt. Dies zeigt noch einmal deutlich, dass Innovationen erst dann breit angewendet werden sollten, nachdem die Evidenzen von kompetenten Zentren erarbeitet wurden.

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  1. Plötzlicher Herztod – Wann man die Reanimation bei Herzstillstand abbrechen kann. CardioVasc 3/2018

Bildquelle: © istock.com/franckreporter

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