31. März 2018

Paracetamol-Intoxikation: Wie im Notfall vorgehen?

Eine Überdosis Paracetamol kann zu schweren Leberschäden führen, bis hin zum akuten Leberversagen. Nach Berechnung des Risikos der Hepatotoxizität können Maßnahmen eingeleitet werden. (Lesedauer: 2 Minuten)

Dieser Beitrag basiert auf einer Publikation im British Medical Journal, die Christoph Renninger für Sie zusammenfasst.1

Risiko-Berechnung mit dem Rumack-Matthew-Nomogramm

Verantwortlich für die Lebertoxizität von Paracetamol ist der Metabolit N-Acetyl-p-Benzochinonimin (NAPQI). Bei therapeutischen Dosen wird er durch Glutathion inaktiviert, im Falle einer Überdosis reichen die Glutathion-Speicher jedoch nicht aus und es kann zu irreversiblen Leberschädigungen kommen. Innerhalb weniger Tage ist auch ein akutes Leberversagen möglich.

Abb.1 Nomogramm. Modifiziert nach Rumack & Matthew

Das Risiko für Leberschäden kann anhand der Blutkonzentration von Paracetamol und der Zeit seit der Einnahme mit dem Rumack-Matthew-Nomogramm bestimmt werden (Abb. 1). Liegt der Wert oberhalb der Linie, sollten therapeutische Schritte eingeleitet werden.2

Acetylcystein als Methode der Wahl

Stoffe wie Acetylcystein (ACC) und Methionin sind Substrate für die Glutathionsynthese und können somit zur Reduktion der Hepatotoxizität beitragen. Am häufigsten wird intravenöses Acetylcystein als Antidot verwendet.

Kohortenstudien konnten zeigen, dass die Gabe von Acetylcystein innerhalb von acht Stunden die Rate an schweren Leberschäden und Todesfällen verringern konnte. In den 1970ern verstarben noch 3-5% der Patienten.3 In einer randomisierten, kontrollierten Studie konnte Acetylcystein die Sterblichkeit bei Leberversagen bis zu vier Tage später reduzieren.4 Trotz der Therapie kann es zu schwerer Lebertoxizität kommen, vor allem bei sehr hohen Dosen (>50 g) oder Risikofaktoren (Alkoholabusus, Mangelernährung, Medikamente).

Bei der intravenösen Verabreichung wird oftmals folgendes Infusionsschema angewandt (in 5% Glucose-Lösung):

  • 1 Stunde: 150 mg/kg Körpergewicht
  • 4 Stunden: 50 mg/kg KG
  • 16 Stunden: 100 mg/kg KG

Während der Infusion sollten regelmäßig Leberfunktionswerte erhoben und die Paracetamol-Blutkonzentration bestimmt werden. Mögliche Nebenwirkungen sind allergie-ähnliche Symptome wie Hautausschläge, Juckreiz, Erbrechen oder Hypotonie. Das Risiko sinkt mit einer langsameren Infusionsgeschwindigkeit.

Orales Acetylcystein wird üblicherweise in einer initialen Dosis von 140 mg/kg KG gegeben und danach über drei Tage 70 mg/kg KG im Abstand von je vier Stunden.

  • Eine 24-jährige Frau wird mit eingeschränktem Bewusstsein in die Notaufnahme einer Klinik gebracht. Bei ihrem Auffinden lagen mehrere leere Packungen Paracetamol neben ihr. Es ist außerdem bekannt, dass sie das Antiepilektikum Carbamazepin einnimmt. Der Zeitpunkt der Vergiftung wird auf 4-8 Stunden vor der Klinikeinlieferung geschätzt.

    Eine Paracetamol-Konzentration von 100 mg/l wird festgestellt. Bei der Risikoabschätzung anhand des Nomogramms gehen die Ärzte vom schlimmsten Fall (8 Stunden seit Einnahme) aus und veranlassen daher eine Behandlung mit intravenösem Acetylcystein.

    Zudem hat die Patientin ein erhöhtes Risiko, da Carbamazepin ebenfalls Cytochrom P450 induziert und dadurch die Leberfunktion beeinflusst. Durch die Therapie erholt sich die Patientin, ohne dass schwere Leberschäden zurückbleiben.

Aktivkohle nur frühzeitig nützlich

Wird innerhalb von zwei Stunden nach der Intoxikation mit einer hohen Dosis (>10 g) Aktivkohle gegeben (50 g in Lösung, oral), sinkt der Bedarf an Acetylcystein.5 Bei Medikamentenüberdosierungen konnte jedoch kein Effekt auf die Überlebensrate oder die Dauer des Klinikaufenthalts gezeigt werden.6

Aktivkohle sollte nicht gegeben werden, wenn eine orale Gabe von Acetylcystein geplant ist, da dessen Absorption ebenfalls beeinträchtigt wird. Außerdem verstärkt Aktivkohle die Elimination von Medikamenten wie Antiepileptika und Kontrazeptiva, weshalb deren Wirkung reduziert wird.

Eine Hämodialyse wird bei einer Paracetamol-Intoxikation nicht empfohlen, da nur Teile des eingenommenen Medikaments entfernt werden, aber ebenso Gegenmittel, wie Acetylcystein.

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Videodauer: 2 Minuten.

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  1. Buckley NA et al. Treatments for paracetamol poisoning. BMJ 2016; 353: i2579.
  2. Rumack BH & Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity. Pediatrics 1975; 55: 871-876.
  3. Prescott LF et al. Intravenous N-acetylcystine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. BMJ 1979; 2: 1097-1000.
  4. Keay R et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial. BMJ 1991; 303: 1026-1029.
  5. Buckely NA et al. Activated charcoal reduces the need for N-acetylcysteine treatment after acetaminophen (paracetamol) overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 753-757.
  6. Cooper GM et al. A randomized clinical trial of activated charcoal for the routine management of oral drug overdose. QJM 2005; 98(9): 655-660.

Bildquelle: © iStock.com/MarkGillow

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