22. Februar 2017

Intraossäre Punktion im Noteinsatz

Schnellere und sichere Alternative zum intravenösen Zugang

Bei der Notfallversorgung von Schwerverletzten ist das rasche Etablieren eines Gefäßzugangs entscheidend. Dies gelingt jedoch auch erfahrenen Ärzten nicht immer. Als schnelle und effektive Alternative wird daher die intraossäre Punktion empfohlen.

Prof. Dr. med. Matthias Helm (Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Ulm) erklärt in diesem Beitrag, wie Sie die intraossäre Punktion schnell und sicher im Notfall durchführen können. Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz, coliquio-Redaktion.

Die wichtigsten Indikationen

Laut aktuellen Studien ist die intraossäre Punktion im Vergleich zur peripher- oder zentralvenösen Punktion signifikant schneller (weniger als 1 min) und hat eine sehr hohe primäre Erfolgsrate (bis zu 98%). Zudem lassen sich praktisch alle intravenöse Medikamente auch intraossär applizieren.

Hier sind die wichtigsten Indikationen für eine intraossäre Infusion im Kindes- und Erwachsenenalter:

  • Herz-Kreislauf-Stillstand
  • Ausgeprägter hypovolämischer Schock
  • Schwerverletzte, bei denen zum Wiederherstellen der Vitalfunktion eine Medikamenten-/Volumengabe nötig ist

Empfohlene Punktionsstellen & Systeme

Abb. 1: Punktion an der proximalen Tibia. Zur Orientierung benötigen Sie die Tuberositas tibiae (Kreis) und den Condylus medialis (Pfeil). An der Facies medialis (roter Punkt) befindet sich die Punktionsstelle.

Kinder unter 6 Jahren: Es wird die proximale mediale Tibia rund 1 (-2) cm distal der Tuberositas tibiae (Cave: Wachstumsfuge) als Insertionsort der ersten Wahl empfohlen (Abb. 1). Alternativ kann man die distale Tibia an der medialen Fläche 1-2 cm proximal des Malleolus medialis punktieren.
Kinder über 6 Jahren: Im Alter ab sechs Jahren wird die Kortikalis der proximalen Tibia zunehmend dicker, sodass Schwierigkeiten für manuelle Punktionssysteme entstehen können. Daher sollte man bei älteren Kindern halbautomatische und automatische Punktionssysteme verwenden oder die distale Tibia als Punktionsort auswählen.

Erwachsene: Hier wird die Punktion der proximalen Tibia auf Höhe der Tuberositas empfohlen (für halbautomatische und automatische Systeme). Alternativ kann an der distalen Tibia an der medialen Fläche punktiert werden. Abbildungen 2 und 3 zeigen eine weitere Alternative: die Punktion am proximalen Humerus (für alle Systeme).

Abb. 2: Punktion am Humerus. Als Landmarken benötigen Sie das Tuberculum majus (Kreis) und den Sulcus intertubercularis (Linie), in dem die Bizepssehne verläuft.
Abb.3: Punktion am Humerus. Vom Tuberculum majus (Pfeil Anfang) richten Sie Ihre Punktion auf den Angulus inferior (Pfeil Ende) der Scapula aus.

Systeme zur intraossären Punktion werden nach dem Funktionsprinzip unterteilt:

  • Manuelle (z.B. Cook-Kanüle)
  • Halbautomatische (z.B. Arrow®EZ-IO®-System)
  • Automatische (z.B. NIO®)

Die meisten verfügbaren Punktionssysteme ermöglichen eine hohe Erfolgsrate und sind anwenderfreundlich. Halbautomatische Systeme zeigen jedoch die besten Ergebnisse.

Durchführung: 6 wichtige Schritte

1: Identifizieren der anatomischen Landmarken.

2: Den Bereich um die Punktionsstelle gründlich desinfizieren und die intraossäre Punktion unter möglichst sterilen Kautelen anlegen.

3: Einbringen der intraossären Punktionskanüle. Die wichtigsten Zeichen der korrekten Lage sind:

  • Bei manuellen Systemen wird Widerstandsverlust beim Durchdringen der Kortikalis des Knochens beobachtet;
  • „Federnd-fester“ Sitz der intraossären Kanüle im Knochen;
  • Aspiration von Knochenmark (dies ist allerdings kein obligates Kriterium, weil eine Aspiration von Knochenmark nicht bei allen Patienten möglich ist);
  • Injektion eines Flüssigkeitsbolus (z.B. 5-10 ml NaCl 0,9%) ohne erhöhten Widerstand und ohne Paravasat;
  • Zur Gewährleistung einer adäquaten Flowrate von intraossär applizierten Infusionslösungen ist meist das Anlegen eines Druckinfusionsbeutels nötig.

4: Da viele Patienten bei der Applikation von Flüssigkeit über die intraossäre Kanüle in den Markraum einen starken Injektionsschmerz haben, kann die vorherige intraossäre Applikation eines Lokalanästhetikums zur Schmerzreduktion sinnvoll und nötig sein. Hierfür wird Lidocain 2% ohne Konservierungsstoff und ohne Adrenalin empfohlen (0,5 mg/kgKG bei Patienten mit 3-39 kgKG und 20-40 mg bei Patienten > 40 kgKG).

5: Den intraossären Zugang sichern. Zu Minimierung der Gefahr einer Dislokation der intraossären Kanüle sollten die Fixierungssets (sind bei einzelnen Punktionssystemen enthalten) konsequent benutzt werden. Das Punktionssystem wird außerdem nicht direkt an die intraossäre Kanüle konnektiert, sondern es wird ein Dreiwegehahn mit kurzer Schlauchleitung dazwischen geschaltet.

6: Die Punktionszeit dokumentieren. Zur Minimierung der Infektionsgefahr gilt es, die Liegedauer der intraossären Kanüle so kurz wie möglich zu halten: Sie sollte nach maximal 34 Stunden, idealerweise jedoch innerhalb 2 Stunden nach Klinikaufnahme entfernt und durch einen peripher- oder zentralvenösen Zugang ersetzt werden. Vor der Entfernung ist die Einmalgabe eines Antibiotikums zu erwägen.

In diesen Fällen wird eine intraossäre Punktion nicht empfohlen

In Notfallsituationen hat die intraossäre Infusion grundsätzlich keine Kontraindikationen. Es können allerdings bestimmte patientenseitige Bedingungen vorliegen, die eine erfolgreiche Anwendung des Verfahrens einschränken. Bei den folgenden Konstellationen sollte eine intraossäre Punktion nicht durchgeführt werden:

  • Bei Knochenfraktur proximal der Punktionsstelle
  • Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle
  • Kompartmentsyndrom an der zu punktierenden Extremität
  • Akute Infektionen an der Punktionsstelle
  • Vorausgegangene intraossäre Punktionsversuche an der gleichen Lokalität binnen der letzten 24-48 h
  • Einliegendes Osteosynthesematerial am Punktionsort
  • Stattgefundene Sternotomie

Dieser Beitrag wird vertreten durch Prof. Dr. med. Matthias Helm, Leiter der Sektion Notfallmedizin in der Klinik für Anästhesiologie & Intensivmedizin am Bundeswehrkrankenhaus Ulm und leitender Notarzt des Rettungshubschraubers “Christoph 22″. Dr. Matthias Helm ist außerdem immer wieder in Krisengebieten zur Versorgung von Soldaten und Bevölkerung weltweit unterwegs.

Helm M., Bernhard M. Die intraossäre Punktion in der prähospitalen Notfallmedizin. Notarzt 2016; 32: 140-145. Georg Thieme Verlag KG.

Titelbild: iStock, no_limit_pictures.
Abbildung 1: iStock, marvinh.
Abbildungen 2 und 3: iStock, Jsheets19.

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