20. Januar 2016

Notarzteinsatz: So stoppen Sie lebensbedrohliche Blutungen

Notärzte versorgen statistisch gesehen nur einen Schwerstverletzten pro Jahr. Eine Routine bei der Traumaversorgung ist deshalb kaum zu erreichen. Dabei ist schnelles Handeln lebensentscheidend: Eine der häufigsten Todesursachen bei Schwerverletzten ist der Blutverlust in den ersten 24 Stunden. Notarzt und Rettungsteam sollten deshalb geeignete Maßnahmen zur Blutstillung kennen und in der Anwendung von Tourniquets, Beckenschlingen und Hämostyptika geübt sein. Lesen Sie jetzt, wie traumaassoziierte
Blutungen aus Sicht eines Militärarztes am besten zu versorgen sind.

Dieser Beitrag von Dr. Nina Mörsch, coliquio-Redaktion, basiert auf einem Artikel von Dr. Martin Kulla, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundeswehrkrankenkaus Ulm, aus der Fachzeitschrift Notfall Rettungsmedizin 2014, 17: 575-583.

Kritische Blutungen sind akut vital bedrohlich und müssen deshalb schnell gestillt werden. Die Grundpfeiler der prähospitalen Therapie kritischer Blutungen sind neben einer systematischen Untersuchung des Patienten

  • die manuelle Kompression zuführender Arterien an geeigneten Druckpunkten (Grade of Recommendation B, GoR B),
  • die suffiziente Anlage eines Druckverbands (GoR B),
  • die Reposition und Immobilisierung von Frakturen (GoR B),
  • eine an das Verletzungsmuster adaptierte Volumen- und 
  • Flüssigkeitsgabe (GoR B),
  • Wärmeerhalt.
Bei inneren Blutungen, die schwierig zu erkennen und zu therapieren sind, ist häufig nur die „Treat-and-Go“-Strategie indiziert.

Mechanische Möglichkeiten der Blutstillung

  1. Druckverband und Kompression
    Für oberflächliche Wunden gelten Druckverband und Kompression als wichtige Maßnahmen zur zeitnahen Kontrolle von Blutungen. Bei tieferen Wunden hingegen wird mit einem „Packing“ (Austamponieren von Wunden mit flexiblem, sterilem Material) eine Blutstillung erzielt. Je nach Ausmaß der Wunde eignen sich hierfür Mullbinden, besonders saugfähige Kompressen oder Bauchtücher. Wichtig ist, dass durch einen geeigneten (Druck-)Verband das Packingmaterial in seiner Position gehalten wird.
  2. Tourniquet
    Das Tourniquet (Abbindesystem) hat sich im militärischen Einsatz als gängiges Verfahren zur initialen, temporären Erstversorgung von kritischen Extremitätenverletzungen etabliert. Auch im zivilen Rettungsdienst wird diesem Abbindesystem ein großer Nutzen zugesprochen. Folgende Punkte sind bei der Anwendung des Tourniquets zu beachten:
    • Die sichere und wirksame Handhabung des Abbindesystems muss regelmäßig trainiert werden.
    • Tourniquets im nichtmilitärischen Umfeld sollten so distal wie möglich, jedoch mindestens 5 cm (etwa handbreit) proximal der Wunde platziert werden. Ausnahmen bilden z.B. Explosionsverletzungen oder Ausrissverletzungen von Extremitäten, bei denen die Blutungsquelle tief im Gewebe und weit proximal des Amputationsstumpfs liegen kann. In solchen Fällen kann es sinnvoll sein, den Anlageort für das Tourniquet entsprechend weit proximal zu wählen.
    • Das Tourniquet wird um die Extremität gelegt und muss ausreichend festangezogen werden, um die Blutung tatsächlich zu stillen. Ohne Übung gelingt dies jedoch nur unzureichend.
    • Eine Abbindung der arteriellen Blutzufuhr ist äußerst schmerzhaft und bedarf zumindest beim wachen Patienten einer suffizienten Analgesie.
  3. Beckenschlinge:
    Eine sehr wirkungsvolle Methode, um die Blutung bei instabiler Beckenringfraktur einzudämmen, ist die externe Stabilisierung des Beckenrings mit dem Ziel,
    • die anatomischen Verhältnisse wieder herzustellen,
    • das innere Volumen zu verkleinern und somit
    • die Blutung zu tamponieren.

Neben der Tuchschlinge stehen diverse kommerziell erhältliche Beckenschlingen zur Verfügung. Die Effektivität bzw. die biomechanische Wirksamkeit eines Beckengurts auf den vorderen und hinteren Beckenring ist nachgewiesen, so Kulla. Dabei gibt es eine direkte Korrelation zwischen der richtigen Positionierung des Beckengurts über den Trochanteren der Oberschenkel und der effektiven Verkleinerung des „freien Raums“ innerhalb des Beckenrings. Häufig wird in der Praxis die Beckenschlinge jedoch zu hoch (über den Beckenkämmen) angelegt. Bei dem klinischen Verdacht auf eine Beckenringfraktur (Unfallmechanismus!) sollte daher auch prähospital ohne vorliegende hämodynamische Beeinflussung eine nichtinvasive Stabilisierung mit einem Beckengurt durchgeführt werden. Eine manuelle Überprüfung der klinischen Instabilität des Beckens ist dafür nicht erforderlich.

Lokal wirkende Hämostyptika

Hämostyptika werden direkt in die Wunde appliziert. Um die Blutung effektiv zu stoppen, muss nach dem geschulten Einlegen unbedingt eine manuelle Kompression oder ein Druckverband erfolgen. Alle derzeit verfügbaren Produkte müssen im Rahmen der chirurgischen Versorgung später wieder entfernt werden. Unterteilt werden die gängigen Hämostyptika nach ihrer hämostatischen Wirkweise in

  1. solche, die physikalisch gewebeadhärent und die Gefäßverletzung verschließend wirken sowie
  2. solche, die die intrinsische Blutgerinnung beschleunigen und verstärken.

Ein ideales Hämostyptikum gibt es bislang nicht; auch lassen sich nach Aussage von Kulla die vorhandenen Produkte hinsichtlich ihrer hämostatischen Wirksamkeit kaum miteinander vergleichen.

Wichtig: Hämostatika sind nur dann effektiv, wenn die Anwendung trainiert ist und Basismaßnahmen wie Druckverbände beherrscht werden. Das Hauptaugenmerk liegt in der Behandlung von kritisch blutenden, körperstammnahen Wunden.

Zugang zum vaskulären System

Die Etablierung eines Zugangs zum venösen Gefäßsystem bei traumatisch bedingten Blutungen ist für die Gabe von Volumen-, Gerinnungs- und Blutkomponenten (GoR A-B), sowie für eine adäquate Analgosedierung, Notfallnarkose und/oder zur Therapie mit Vasopressoren essentiell.

  • Die S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerstverletzten-Behandlung“ rät zu einer Anlage eines venösen Zugangs auch bei normotensiven Traumapatienten, die keiner Volumentherapie bedürfen (GoR-B).
  • Andere Autoren empfehlen zur prähospitalen Narkoseeinleitung sogar die Anlage von mindestens zwei periphervenösen Gefäßzugängen.
Falls die Anlage eines periphervenösen Zugangs nicht möglich ist, kann ein intraossärer Zugang gelegt werden. Vorteil der zunehmend halbautomatischen Punktionssysteme: Hohe Erfolgsrate und hohe Anwendersicherheit, gerade in Stresssituationen.

Anlegen des periphervenösen Zugangs: Der größtmögliche periphere Zugang sollte an der am weitesten distal liegenden Stelle angelegt werden. Wenn keine Venen (Hypotension, Hypothermie) an Handrücken oder Unterarmen trotz Stauung aufzufinden sind, müssen die Kubitalvenen punktiert werden. Akzidentell intraarteriell liegende periphere Verweilkanülen sollten nicht prähospital entfernt, sondern markiert und im Rahmen der Schockraumübergabe explizit genannt werden.

Gute Fixierung wichtig: Sowohl periphervenöse als auch intraossäre Zugänge müssen vor Dislokation durch eine selbsthaftende elastische Binde geschützt werden. Ungeeignet sind hingegen handelsübliche Fixierpflaster. In der Klinik ist außerdem die Gabe eines Antibiotikums über die intraossäre Nadel vor deren Entfernung in Erwägung zu ziehen.

Medikamentöse Maßnahmen

Vor dem Hintergrund einer Vielzahl von Studien sollten alle erwachsenen Patienten, so Kulla, die im Rahmen einer relevanten Blutung Schockzeichen zeigen oder eine Transfusionsbedarf vermuten lassen, bereits prähospital 1g Tranexamsäure (TXA) langsam i.v. appliziert bekommen. Obwohl die aktuelle Studienlage dieses Vorgehen unterstützt, handelt es sich hierbei um einen „Off label use“. Die prähospitale Gabe weiterer Gerinnungsprodukte (z.B. Fibrinogen) ist derzeit Gegenstand diverser klinischer Studien.

Fazit des Autors

Nur wenn alle genannten Maßnahmen in einem interprofessionellen Team trainiert, in einen sinnvollen Kontext gesetzt und durch systemische Ansätze wie Gabe von TXA ergänzt werden, ist mit einer Senkung der Frühletalität bei kritischen Blutungen zu rechnen. Trotzdem wird es weiterhin prähospital nicht beherrschbare Blutungsprobleme geben. Diese müssen ebenfalls als solche erkannt und der Patient muss schnellstmöglich einer chirurgischen Blutstillung als Kausaltherapie in einem geeigneten Traumazentrum zugeführt werden.

  1. Kulla M et al: Notfall und Rettungsmedizin November, Volumen 17, Issue 7, pp 575-5832014 :Prähospitale Therapiestrategien für traumaassoziierte, kritische Blutungen

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