29. September 2015

Nerven orten: Wer schallt, der findet

Periphere Nervenblockaden gelingen häufiger, wenn die Suche nach den zu betäubenden Strukturen ultraschallgesteuert verläuft. Die elektrische Stimulation als Suchverfahren weist vergleichsweise geringere Erfolgsraten auf.

Dieser Beitrag von Robert Bublak erscheint mit freundlicher Genehmigung von Springer Medizin. Weitere Beiträge aus dem Fachgebiet AINS finden Sie aufSpringer Medizin – AINS.

Im Zuge einer systematischen Übersichtsarbeit haben die Anästhesistin Shilpa Munirama (Manchester) und ihr Kollege Graeme McLeod (Dundee) 23 randomisierte und kontrollierte Studien metaanalysiert, an denen insgesamt 2125 Patienten beteiligt gewesen waren. Bei den untersuchten Verfahren handelte es sich in 15 Studien um Blockaden des Plexus brachialis (axilläre [sechs Studien], infraklavikuläre [sechs], interskalenäre Technik [drei]), in sieben Studien um Ischiadicusblockaden und in einer um eine Medianus-Ulnaris-Blockade. Die zu blockierenden Nerven waren dabei per Ultraschall, mit elektrischer Stimulation oder einer Kombination aus beidem aufgesucht worden.

Weniger irrtümlich getroffene Gefäße

Die Zahl von Patienten, die Schmerzen während der Prozedur verspürten, sank nach sonografischer Nervensuche, verglichen mit elektrischer Stimulation, im Mittel um 40%. Die Rate zusätzlich nötiger Analgesie- bzw. Anästhesiemaßnahmen ging um 60% zurück. Und die Zahl versehentlich angestochener Gefäße lag um 77% niedriger. Außerdem setzte die sensorische Blockade nach sonografisch geführter Injektion rascher ein, ohne dass bei den postoperativen neurologischen Nebenwirkungen ein Unterschied festzu­stellen gewesen wäre. Den Ultraschall mit elektrischer Stimulation zu kombinieren, verbesserte die Ergebnisse nicht weiter. Im rechnerischen Vergleich zur elektrischen Stimulation erhöht das Ultraschallverfahren die Zahl erfolgreicher peripherer Nervenblockaden von 828 auf 918 je 1000 Patienten. Gleichzeitig sinkt die Rate von Patienten, die weiterer Analgesie, Sedierung oder Anästhesie bedürfen, von 172 auf 82/1000. Munirama und McLeod schlagen vor, sich in künftigen Vergleichsstudien zur Ortung von Schmerzen mit Ultraschall bzw. elektrischer Stimulation auf weitere Aspekte zu konzen­trieren, etwa die Differenzen in der langzeitigen Schmerzlinderung, der Patientenzu­friedenheit, der Gliedmaßenfunktion, bei den stationären Wiederaufnahmen, unerwün­schten Effekten und den Kosten. „Dabei sollten die statistischen Analysen dem Intention-to-treat-Prinzip gehorchen“, so die Forscher.

Was die Leitlinie sagt

In der seit Januar 2015 und noch bis 2020 gültigen deutschen Leitlinie „Handlungsem­pfehlung zur Nervenlokalisation für periphere Regionalanästhesieverfahren“ ist zu lesen, die Einführung der Sonografie habe zu einem Paradigmenwechsel geführt. Die elektrische Nervenstimulation wird von den Autoren – federführend ist die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) – aber keineswegs verworfen. „Es ist festzu­halten“, schreiben sie, „dass die elektrische Nervenstimulationstechnik nach wie vor zur Nervenlokalisation ohne parallele Verwendung der Sonographie eingesetzt werden kann, ohne damit gegen die Regeln der ‚Good Clinical Practice‘ zu verstoßen.“

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