08. Februar 2017

Multiresistente Erreger: 5 sinnvolle Maßnahmen

Trotz des möglichen Einsatzes aller verfügbaren Antibiotika hätte eine Patientin in Nevada nicht gerettet werden können und starb an einem super-resistenten Erreger.1 Auch in Deutschland nimmt die Zahl der MRE stetig zu. Nun stellt Prof. Dr. med. Axel Kramer, Leiter der Universitätsmedizin Greifswald, ein neues Konzept vor, das sich bereits als sehr effektiv im Kampf gegen multiresistente Erreger erwiesen hat.

Folgender Beitrag basiert auf den KRINKO-Empfehlungen und dem “Konzept der funktionellen Isolierung”, wie es gegenwärtig in der Universitätsmedizin Greifswald unter Leitung von Prof. Dr. med. Axel Kramer, Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, durchgeführt wird. Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz, coliquio-Redaktion.

MRSA leichte Abnahme, dafür mehr MRGN und VRE

Während bei der Besiedlung mit Methicillin resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in den letzten Jahren in deutschen Kliniken eine rückläufige Tendenz beobachtet wird, nehmen Besiedlungen und Infektionen mit multiresistenten Gram-negativen Bakterien (MRGN) und Vancomycin resistenten Enterokokken (VRE) deutlich zu.

Die wichtigsten Risikofaktoren für eine Besiedlung mit MRE

  • Kontakt zu Trägern von MRGN einschließlich Reiseanamnese,
  • Lange Antibiotikatherapie,
  • Invasive „Devices“ wie z. B. Katheter, Sonden,
  • Langer Aufenthalt im Krankenhaus und insbesondere auf der Intensivstation,
  • Unterbringung in einem Pflegeheim,
  • Immundefizienz,
  • Mangelernährung,
  • Dialyse, chronische Wunden, Diabetes, Multimorbidität,
  • Herkunft aus Ländern mit hoher Durchseuchung.

Insbesondere Patienten auf einer Intensivstation, die im Rahmen ihres stationären Aufenthalts mit vielen unterschiedlichen Antibiotikasubstanzklassen therapiert wurden, erfüllen gleichzeitig mehrere Risikofaktoren für eine Besiedlung mit MRE.

1. Frühzeitige Detektion durch Screening

MRSA: Als sinnvolle Alternative zu einem nicht vertretbaren generellen Screening aller Krankenhausneuaufnahmen kann auf Grundlage identifizierter Risikofaktoren ein Hotspotscreening aus Nutzen-Effektivitäts-Gründen empfohlen werden, ergänzt durch ein Screening aller Patienten vor oder spätestens bei Aufnahme in Risikobereiche (z. B. Intensivstation, hoch Immunsupprimierte).

Durchführung: Zum Screening sollte mit einem Tupfer ein Abstrich aus beiden Nasenvorhöfen genommen werden, möglichst ergänzt durch einen Perianalabstrich und bei Vorliegen chronischer Wunden bzw. Devices auch dort. Für die Durchführung des Screenings eignen sich beflockte Tupfer und Schaumstofftupfer besser als konventionelles Tupfermaterial, da sie die Detektionsrate erhöhen.

MRGN: Laut den KRINKO-Empfehlungen sollten folgende Patientengruppen bei Aufnahme in das Krankenhaus auf 3 und 4MRGN gescreent werden (Rektalabstriche, ggf. zusätzlich chronische Wunden, bei Atemweginfektion Sputum, ggf. Tracheal- oder Bronchialsekret und bei Harnweginfektion Urin):

Es wird empfohlen, wie auch bei MRSA, die Patienten zunächst im Einzelzimmer oder zumindest funktionell zu isolieren und je nach Ergebnis des Screenings das weitere Vorgehen zu definieren.

VRE: Für VRE wird analog wie für MRGN kein generelles Screening empfohlen. Für folgende Risikopatienten kann jedoch ein Screening empfohlen werden:

  • Immunsupprimierte Patienten, insbesondere Patienten mit onkologischen Erkrankungen und Neutropenie;
  • intensivmedizinisch versorgte multimorbide Patienten;
  • renale Insuffizienz (hier meist Besiedlung);
  • Patienten mit vorausgegangener Antibiotikatherapie mit Glykopeptiden;
  • Patienten aus Ländern mit hoher VRE-Prävalenz;
  • Intensivneonaten.

2. Isolierung

Eine räumliche Isolierung (Einzeln oder Kohortierung) ist immer dann indiziert, wenn durch Basishygienemaßnahmen (Händedesinfektion, Schutzkleidung, Umgebungsdesinfektion, Barrierepflege) eine Übertragung von Erregern vom Patienten auf Andere und von Anderen auf den Patienten nicht zu verhindern ist bzw. die Erreger besonders kontagiös sind. Das betrifft Erreger mit aerogener Ausbreitung mit Verbleib in der Raumluft für mehrere Stunden (z.B. offene Tuberkulose, Influenza). Wegen der hohen Kontagiosität sollte auch bei Infektion durch Noroviren und C. difficile im akuten Durchfallstadium räumlich isoliert werden.

MRSA: Bei respiratorischer Erkrankung mit produktivem Husten, Niesen und Schnupfen bietet nur die räumliche Trennung ausreichende Sicherheit. In Risikobereichen ist auch ohne Vorliegen einer respiratorischen Erkrankung die räumliche Isolierung situationsabhängig abzuwägen.

MRGN: Bei 3MRGN und 4MRGN empfiehlt die KRINKO für Risikobereiche die räumliche Isolierung im Einzelzimmer wegen der stark limitierten Antibiotikatherapie. Aus Sicht des Autors kann bei 3MRGN situationsabhängig eine funktionelle Isolierung auch in Risikobereichen ausreichend sein.

VRE: Bei Kolonisation oder Infektion mit VRE ist die funktionelle Isolierung als ausreichend anzusehen.

3. Barrieremaßnahmen

Eine funktionelle oder Kontaktisolierung ist immer dann möglich, wenn durch Basishygienemaßnahmen (Händedesinfektion, Schutzkleidung, Umgebungsdesinfektion) eine Übertragung von Erregern verhindert werden kann. Die Kontaktisolierung erfordert allerdings vom Personal und ebenso seitens des Patienten besondere Aufmerksamkeit bei der Umsetzung der hygienischen Vorschriften. Ist der Patient nicht in der Lage, die Maßnahmen zu verstehen und durchzuführen, sollte von einer Kontaktisolierung abgesehen werden.

4. Eradikation des Erregers durch Dekolonisierung

MRSA: Beim MRSA-Nachweis wird eine gezielte Dekolonisierung empfohlen. Hierbei kommen antiseptische Körperwaschungen und Mundspülungen sowie antiseptische Nasensalbe zur Anwendung. Dieses Regime wird meist über 5–7 Tage angewendet und führt in der Mehrzahl der Fälle zumindest zu einer intermittierenden MRSA-Eradikation.

MRGN: Empfehlungen zur gezielten Eradikation von MRGN existieren derzeit nicht. Da die meisten dieser Erreger im Darm des Patienten angesiedelt sind, ist eine Eradikation nur schwer durchführbar. Es existieren allerdings Hinweise, dass die tägliche antiseptische Ganzkörperwaschung auf Intensivstationen die Transmission sowohl von MRGN als auch von VRE senken können.

VRE: Verschiedene Studien sprechen für das Potential von Probiotika zur Prävention einer mikrobiellen Fehlbesiedlung im Darm in Hinblick auf multiresistente Bakterien wie VRE, Gram-negative Enterobacteriaceae und C. difficile. Bei Kolonisation mit VRE ist die probiotische Therapie z.B. mit Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) zur Herabsetzung der Kolonisationsdichte bis hin zur Eradikation erfolgversprechend und bereits die Herabsetzung der Kolonisationsdichte ist sinnvoll, um die Ausscheidung von VRE mit dem Risiko der Kreuzkontamination zu reduzieren.

5. Händehygiene

Ergänzend zu den bereits aufgeführten Maßnahmen ist die Händehygiene die wichtigste Einzelmaßnahme zur generellen Vermeidung der Transmission von MRE. Die aktualisierten KRINKO-Empfehlungen zur Händehygiene finden Sie im coliquio-Beitrag „Händehygiene: Die wichtigsten Neuerungen im Überblick“.

Dieser Beitrag wird vertreten durch Prof. Dr. med. Axel Kramer, Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin. Er leitet das Institut für Hygiene und Umweltmedizin an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald und ist Mitglied der Kommission für „Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut“. Zu seinen Arbeitsschwerpunkten zählen Krankenhaushygiene, antimikrobielle Wirkstoffforschung, Plasmamedizin, medizinische Bedeutung von Thiocyanat und Community Medicine relevante Aspekte der Umweltmedizin.

  1. 26 Antibiotika ohne Wirkung: Patientin stirbt an super-resistentem Erreger. Med-News: 16. Januar 2017.
  2. Kramer A, Harnoss JC, Walger P, Heidecke CD, Schreiber A, Maier S, Pochhammer J (2016) Hygiene in der Allgemein- und Viszeralchirurgie – Fachspezifische Maßnahmen zur Prävention von Surgical Site Infections (SSI). Zentralbl Chir 141 (6): 591-596.
  3. KRINKO: Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bgbl 2014; 57:696–732.
  4. KRINKO: Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bgbl 2012; 55:1311-54.
  5. KRINKO: Ergänzung zu den “Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen”(2012) im Rahmen der Anpassung an die epidemiologische Situation. Epi Bull 2014;21: 183-4.
  6. Cheng VC, Tai JW, Ng ML, Chan JF, Wong SC, Li IW, Chung HP, Lo WK, Yuen KY, Ho PL. Extensive contact tracing and screening to control the spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium ST414 in Hong Kong. Chin Med J (Engl). 2012;125(19):3450-7.
  7. Buffie CG, Pamer EG. Microbiota-mediated colonization resistance against intestinal pathogens. Nat Rev Immunol 2013; 13(11): 790–801.

Titelbild: iStock JohnnyGreig.

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