28. September 2016

Bakterielle Meningitis: Schnelles Handeln entscheidet

Die bakterielle Meningitis ist ein lebensbedrohlicher septischer Notfall, der unverändert mit einer hohen Mortalität assoziiert ist. Die Überlebenschancen und die Prognose lassen sich allerdings durch einen rechtzeitigen Therapiebeginn positiv beeinflussen. Umso wichtiger ist ein schnelles Erkennen des Krankheitsbildes. Lesen Sie hier, welche Zeichen auf eine bakterielle Meningitis hinweisen und zu welchem therapeutischen Vorgehen Experten raten.

In einer Übersichtsarbeit in der Fachzeitschrift Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin beschreiben Henning Stetefeld und Christian Dohmen, Universitätsklinik Köln, die Diagnostik und Therapie der bakteriellen Meningitis. Christoph Renninger, coliquio-Redaktion, fasst die wichtigsten Punkte hier für Sie zusammen.

Die durch Bakterien verursachte Meningitis zählt noch immer zu den zehn häufigsten tödlichen Infektionskrankheiten.

Die Erkrankung wird vor allem durch Pneumokokken, Meningokokken und seltener durch Listerien ausgelöst, wobei Fälle von Pneumokokken- und Listerieninfektionen häufiger tödlich enden. Ein zentraler Faktor in der Akutphase, der mit einem schlechten Outcome assoziiert ist, ist die zeitliche Latenz bis zum Beginn der Antibiotikatherapie -gleichzeitig ist dies der am besten beeinflussbare Faktor.

So erkennen Sie eine bakterielle Meningitis rechtzeitig

Ein rasches Erkennen des Krankheitsbildes ist entscheidend für die Einleitung einer adäquaten Therapie. Die klinischen Leitsymptome einer bakteriellen Meningitis sind:

  • Starke Kopfschmerzen (in etwa 90% der Fälle),
  • Septisches Fieber, >38,5 °C (50-90% der Fälle),
  • Meningismus (schmerzhafte Nackensteifigkeit, etwa 80% der Fälle),
  • Bewusstseinsstörungen (Somnolenz bis Koma, etwa 75% der Fälle).

Wichtig: Eine klassische Trias aus Fieber, Meningismus und Bewusstseinsstörung tritt bei weniger als der Hälfte der Patienten auf. Im frühen Krankheitsverlauf kommen eher unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen und Fieber vor.

Weitere Symptome, die auf eine bakterielle Meningitis hinweisen können sind:

  • Übelkeit und Erbrechen als Hinweis für erhöhten Hirndruck,
  • fokal-neurologische Symptome, wie Paresen oder Aphasie,
  • epileptische Anfälle.

Bei einem Viertel der Patienten können bereits bei der Aufnahme in der Klinik Petechien gefunden werden. Untersuchen Sie bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis den Patienten auf Hauteffloreszenzen. Dies ist aufgrund der Infektionsgefahr auch aus medizinrechtlichen Gründen unerlässlich. 

Eine ausführliche Diagnostik, inklusive zerebraler Bildgebung und Liquorpunktion, kann den Beginn der Antibiotikatherapie erheblich verzögern. Die Letalität steigt mit einem späteren Therapiebeginn.

Antibiotika innerhalb von 30 min nach Krankenhausaufnahme

Die erste Antibiotikagabe sollte nach Ansicht der Autoren innerhalb von maximal 30 Minuten nach der Aufnahme erfolgen. Verzögerungen sollten unter allen Umständen vermieden werden, auch wenn noch nicht alle diagnosesichernden Untersuchungen durchgeführt werden konnten.

Bei der empirischen Antibiotikatherapie unterscheidet man nach dem zu erwartenden Erregerspektrum. Sobald der Erreger identifiziert ist, sollte die Therapie den identifizierten Erregern und dem Resistogramm entsprechend angepasst werden.

Bei Verdacht einer ambulant erworbenen Meningitis, besteht die Therapie aus Ceftriaxon (2-mal 2 g/Tag) und Ampicillin (12-15 g/Tag). Diese Kombination deckt die weitaus meisten Erreger ab. Bei nosokomialen Infektionen empfehlen die Autoren eine Therapie mit Vancomycin (2-mal 1 g/Tag) und Meropenem (3-mal 2 g/Tag). Die Kombination kommt auch bei Verdacht nach einem offenen Schädel-Hirn-Trauma, Shuntinfektionen oder neurochirurgischen Eingriffen zum Einsatz.

Zusätzlich zu Antibiotika können Glukokortikoide, vor allem Dexamethason, die Letalität reduzieren. In Studien wurde dies bei Infektionen mit Pneumokokken belegt, für andere Erreger fehlt es noch an Evidenz.

Da Pneumokokken der häufigste Erreger bei Erwachsenen sind und die Identifizierung oftmals erst später erfolgt, wird eine Behandlung mit 10 mg i.v. Dexamethason mit Beginn der Antibiotikabehandlung empfohlen. Eine Fortführung mit 4-mal 10mg/Tag sollte dann nur bei Nachweis von Pneumokokken erfolgen.  

Sonderfall Meningokokken-Meningoenzephalitis

Aufgrund der hohen Kontagiosität der Meningokokken-Meningoenzephalitis sollte jeder Patient mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis zunächst isoliert werden. Die Isolierung muss 24 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie aufrechterhalten werden. Auch auf einen ausreichenden Eigenschutz ist zu achten!

Eine Meningokokkeninfektion zeigt sich durch frühe Petechien, außerdem kann der Erreger im Liquor nachgewiesen werden. Die Inkubationszeit beträgt 3-4 Tage, daher sollten enge Kontaktpersonen informiert und prophylaktisch behandelt werden.

Neben dem Nachweis einer Infektion mit Meningokokken oder einem durch sie verursachten Todesfall, ist bereits der begründete Verdacht beim Gesundheitsamt meldepflichtig.

1. H.R. Stetefeld & C. Dohmen. Akutversorgung von Patienten mit bakterieller Meningitis. Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin 2016; 3: 215-222.

2. Leitlinie: Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. Deutsche Gesellschaft für Neurologie 2015.

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