14. Juni 2017

Medikationsfehler in der Klinik: 3 typische Fälle

Unter den mehr als 4000 Fallberichten, die beim Fehlerberichtssystem CIRSmedical Anästhesiologie gemeldet wurden, stellen Medikationsfehler eine der Hauptursachen für Patientengefährdung dar. Finden Sie hier drei typische Fälle. (Lesedauer: 3 Minuten)

Der folgende Beitrag basiert auf einem Artikel aus der Fachzeitschrift Anästhesiologie & Intensivmedizin und auf den Fallbeschreibungen aus der CIRS-AINS Datenbak. Redaktionelle Aufbereitung: Marina Urbanietz.

1. Falsche Dosierung: 10-fache Dosis eines Diuretikums verabreicht

Bei einem kritisch kranken Patienten (internistisches Krankheitsbild, nicht beatmet, wach und vigilant) besteht eine Morgenmedikation mit 20 mg Torasemid.2 Versehentlich bekommt der Patient allerdings 200 mg Torasemid. Der angebrochene Blister mit 200-mg-Tabletten war fälschlich in die Umverpackung der 10-mg Tabletten einsortiert worden.

Nachdem der Patient kurz nach der Medikamentengabe überschießende Ausscheidung entwickelte, wurde vom zuständigen Pfleger die Medikation kontrolliert, sowie in der Packung nachgeschaut und somit der Fehler entdeckt. Eine Behandlung mit Volumengabe war erfolgreich und in diesem Fall erlitt der Patient keine weiteren Schäden.

Überdosierung Propofol: Unnötig zu viel Sedierung verabreicht

In einem weiteren Fall sollte der Patient cardiovertiert werden.3 Hierfür bereitete die Pflegekraft Propofol 2% vor. Sie beschriftete die Spritze mit richtigem DIVI-Etikett und nannte zusätzlich den verantwortlichen Ärzten die Konzentration.

Nach der Cardioversion stellte sich jedoch heraus, dass in der Regel Propofol 1% für die Cardioversion genutzt wird. Als mögliche Konsequenz empfehlen die Experten, auf der Intensivstation nur eine von den beiden Lösungen vorzuhalten.

Fazit des Fachbeirats CIRSmedical: Die Wahrscheinlichkeit einer Verwechslung lässt sich meist durch folgende Maßnahmen reduzieren:

  • Aufmerksames Lesen sowohl der Umverpackung, als auch des Blisters
  • Um das Risiko eines Fehlgriffs zum falschen Medikamenten zu minimieren, sollten Schubladen und Arbeitsflächen an allen Arbeitsplätzen einer Organisation identisch gestaltet sein.
  • Separate Aufbewahrung von Medikamenten, die nicht zum Routineeinsatz gehören und potentiell schwerwiegende Komplikationen hervorrufen können (z.B. Antiarrhythmika, PDE-Hemmer)

2. Strafrechtlich relevant: Verwechslungen bei Infusionen

Im folgenden Fall hätte die Verwechslung bei der Transfusion sogar strafrechtlich relevant werden können.4 Der behandelnde Arzt im Nachtdienst wählte bei der Anforderung einer Kreuzprobe den falschen Patienten. Der Anforderungsschein wurde unterschrieben und an den korrekten Bettplatz gelegt, allerdings ohne den Namen auf dem Anforderungsschein zu überprüfen. Die Blutentnahme wurde durch die Pflegekraft an diesem Bettplatz durchgeführt und die Blutprobe in das Labor gesendet. Offensichtlich erfolgte auch hier keine Überprüfung der Patienten- und Blutprobenidentität.

Nach einer telefonischen Rücksprache mit dem Labor bezüglich der Dauer der Kreuzprobe fiel zufällig der ursprüngliche Fehler auf. Da dies noch vor der geplanten Transfusion geschah, kam kein Patient zu Schaden. Die mögliche Konsequenz wäre jedoch gewesen, dass Blut von einem Patienten zur Kreuzprobe für einen anderen Patienten benutzt worden wäre. Dieser hätte noch nicht einmal eine Transfusion benötigt.

Fazit des Fachbeirats CIRSmedical: Wenn möglich, sollten immer doppelte Überprüfungen der Maßnahmen erfolgen. Zur Verbesserung der Prozess- und Strukturqualität werden folgende Optimierungen empfohlen:

  • Namenschilder am Bett (nicht nur bei Intensiv- und bewusstlosen Patienten)
  • Bei der elektronischen Anforderung von Blutprodukten werden größere Felder für den anzuwählenden Patienten empfohlen.
  • Detaillierte Angabe der Transfusionsindikation bei der Anforderung: Dabei sollte die Indikation immer ausgefüllt werden.
  • Scannerbasierter Abgleich der Blutprobenetiketten mit dem Barcode auf dem Bett bzw. dem Patientenarmband
  • Fortbildung auch für Pflegekräfte: Indikationsstellung in der Hämotherapie
  • SOP-berufsgruppeübergreifende Kommunikation im Intensivteam in der Hämotherapie

3. Namensähnlichkeit: Blutbank liefert falsches Erythrozytenkonzentrat

Für einen Patienten wurde telefonisch eine Blutkonserve aus der Blutbank angefordert.5 Das zugeschickte Erythrozytenkonzentrat (EK) war jedoch für einen anderen Patienten mit sehr ähnlichem Nachnamen gedacht, der sich nicht auf der Station befand. Das Erythrozytenkonzentrat wurde zurückgesendet und die Blutbank telefonisch auf die Verwechslung hingewiesen.

Beim nächsten EK aus der Blutbank passte dann der Nachname, jedoch waren Vorname und Blutgruppe falsch. Die beiden Fehler wurden durch Identitätskontrolle und Bedsidetest sofort bemerkt. In diesem Fall hat die Station aufmerksam reagiert und so Schlimmeres verhindert: Es kam zu keiner Transfusion.

Fazit des Fachbeirats CIRSmedical: Das erste EK wurde direkt an der Rohrpost als falsch identifiziert, das zweite gelangte bis an das Patientenbett. Neben der Patientengefährdung führten die beiden Fehler zur Verschwendung von zwei Erythrozytenkonzentraten, welche via Rohrpost versendet wurden und deswegen verworfen werden mussten. Als wichtigste Maßnahme zur Vermeidung solcher Fälle empfehlen die Experten eine telefonische Anforderung von EKs nur mit Name, Vorname und Geburtsdatum.

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1. Heinrichs W. et al. Anästh Intensivmed 2017;58:235-243 Aktiv Druck & Verlag GmbH. CIRS-AINS Spezial: Intensivmedizin.

2. Medikamentenverwechslung: 10-fache Dosis eines Diuretikums verabreicht. CIRS-AINS, Fall-Nr: 115795.

3. Medikamentenverwechslung – Propofol 2% statt 1%. CIRS-AINS, Fall-Nr: 129511.

4. Patientenverwechslung bei der Anforderung einer Kreuzprobe. CIRS-AINS, Fall-Nr: 128207.

5. Blutbank liefert falsches Erythrozytenkonzentrat. CIRS-AINS, Fall-Nr: 38046.

Titelbild: iStock. Bildnachweis: scyther5.

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