21. März 2017

Lungenentzündung: So lassen sich Todesfälle verhindern

Die Letalität bei hospitalisierten Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) liegt höher als bei Patienten, die mit einem Herzinfarkt in die Klinik gebracht werden. Doch das Risiko wird noch immer unterschätzt, dabei ließe sich Hälfte der Todesfälle potenziell vermeiden.

Um dieser Herausforderung zu begegnen, wurde im vergangenen Jahr ein Update der Leitlinie zur Behandlung und Prävention bei erwachsenen Patienten 1,2 veröffentlicht. Christoph Renninger, coliquio-Redaktion, fasst wichtige Punkte für Sie zusammen.

9 Kriterien zur Schweregradbestimmung

Patienten mit einer Lungenentzündung sollen als akuter Notfall behandelt werden und brauchen eine intensivierte Betreuung, wenn mehr als zwei der neun Minorkriterien der American Thoracic Society (ATS) erfüllt sind. Die Kriterien lauten:

  • Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO 2 <55 mmHg),
  • Atemfrequenz >30/Minute,
  • im Röntgenbild des Thorax multilobuläre Infiltrate,
  • Bewusstseinsstörungen treten neu auf,
  • systemische Hypotension, aggressive Volumentherapie notwendig,
  • akutes Nierenversagen (Harnstoff-N >20 mg/dL)
  • Leukopenie (Leukozyten <4000 Zellen /mm 3 )
  • Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm 3)
  • Hypothermie (Körpertemperatur <36 °C)

Eine intensivmedizinische Therapie ist auch empfohlen, wenn ein Majorkriterium der ATS zutrifft, dies sind eine invasive Beatmung oder eine systemische Hypotension mit Vasopressortherapie.

Aufgrund der der akuten vitalen Gefährdung sollte möglichst innerhalb einer Stunde eine Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen und eine adäquate Antibiotikabehandlung erfolgen. Auch Patienten, für die ein oder zwei Minorkriterien zutreffen, benötigen eine intensive Überwachung mit einer regelmäßigen Untersuchung der Vitalparameter und Organfunktionen. Häufig entwickelt sich ein Notfall bei schwerer Pneumonie innerhalb von 3-7 Tagen.

Therapie: Antibiotika kalkuliert einsetzen

Zur Behandlung werden je nach Schweregrad der Pneumonie verschiedene Antibiotika empfohlen:

Leitlinienempfehlung zur initialen antimikrobioellen Therapie
SchweregradEmpfohlene Antibiotika
Leichte Pneumonie (normale oder kompensierte Oxygenierung, keine schwere Komorbidität)Amoxicillin ist Mittel der Wahl, bei Unverträglichkeit oder Allergie ein Fluorchinolon. Nachgeordnet ein Makrolid oder Tetracyclin.
Mittelschwere PneumonieZunächst hochdosierte Aminopenicillin/Betalaktamase-Inhibitor-Präparate. Als zweite Wahl Fluorchinolone
Mittelschwere Pneumonie mit HospitalisierungIn den ersten Tagen sollte die Therapie parenteral erfolgen
Schwere Pneumonie (akute respiratorische Insuffizienz/Sepsis/dekompensierte Komorbidität)Intravenöse Kombinationstherapie aus einem β-Laktam mit breitem Spektrum (Piperacillin, Cefotaxim oder Ceftriaxon) und einem Makrolid. Alternativ bei Patienten ohne septischen Schock eine Monotherapie mit einem Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin)

Multiresistente Erreger wie MRSA, ESBL-bildende Enterobakterien oder Pseudomonas aeruginosa verursachen sehr selten eine CAP. Sollten solche Fälle auftreten, empfiehlt die Leitlinie eine individuell angepasste Therapie.

Stark abgeraten wird vom Einsatz von Steroiden, da keine Evidenz für ihre Wirksamkeit vorliegt. Ausnahmen sind Patienten mit einer Obstruktion der Atemwege bei COPD oder Asthma. Speziell bei influenza-assoziierter CAP kommt es unter systemischen Glukokortikoiden sogar zu einer höheren Komplikationsrate und Letalität.

Prävention: Impfung und Sekundärprävention

Pneumonien durch Pneumokokken oder Influenzaviren sind impfpräventabel. Die CAP-Leitlinie folgt hierbei den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Jedoch wird bei der Pneumokokkenimpfung als Standardimpfung bei Risikogruppen und Personen über 60 Jahren die konjugierte PCV-13-Impfung empfohlen. Die Impfung sollte auch nach einer ambulant erworbenen Pneumonie bei zuvor nicht geimpften Patienten durchgeführt werden.

Neben der Impfung gibt es weitere Möglichkeiten, das Risiko für eine erneute Pneumonie zu senken. Hierzu zählt an erster Stelle der Verzicht auf das inhalative Zigarettenrauchen, das auch ein spezifischer Risikofaktor für Infektionen mit Pneumokokken und Legionellen ist. Bei einer Reihe von Medikamenten besteht eine Assoziation mit Pneumonien, der Einsatz sollte nach einer kritischen Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Betroffen sind u.a. Protonenpumpen-Hemmer (PPI), H2-Antagonisten, Antipsychotika und Opioide. Bei COPD-Patienten ist das Pneumonierisiko unter inhalativen Glukokortikoiden (ICS) erhöht, weshalb eine Therapieumstellung in Betracht gezogen werden sollte.

  1. Ewig S et al. S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit amulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016.  Pneumologie 2016; 70: 151–200.
  2. Ewig S et al. Lungenentzündung: Acht Tipps, um Todesfälle zu verhindern. MMW Fortschritte der Medizin 2017; 159: 51-52.

Bildquelle: © DragonImages-istockphoto.com

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