28. Februar 2017

Liquordiagnostik: Das Wichtigste im Überblick

Die Analyse des Liquor cerebrospinalis trägt einen wichtigen Teil zur Diagnose verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) bei. Erfahren Sie hier, welche Differenzialdiagnosen mit Hilfe der Zerebrospinalflüssigkeit schnell und sicher gestellt werden können.

Dieser Beitrag basiert auf einer Publikation in DNP-Der Neurologe und Psychiater 2017; 18(1-2): 31-37.1 Wichtige Aspekte fasst Christoph Renninger, coliquio-Redaktion, für Sie zusammen.

Stufenprogramm: Analysen für verschiedene Situationen

Bei der Liquordiagnostik wird zwischen Eil-, Basis- und Spezialanalytik unterschieden, die je nach Fragestellung zum Einsatz kommen. Die Eilanalytik liefert erste Hinweise auf die Art der Entzündung, diese gilt es dann weiter abzuklären.

StufeParameterInformation
EilanalytikBeschaffenheit, Zellzahl, Gesamtprotein, Laktatakute Entzündung, Unterscheidung bakteriell-viral, Schrankenstörung
BasisanalytikQuotienten von Albumin, IgG, IgA, IgM + oligoklonale BandenEntzündung, Schrankenstörung
DifferenzialbildDifferenzierung von Entzündungen, Blutungen und Tumoren
Gramfärbung, KulturErregernachweis (Bakterien, Pilze)
Spezialanalytikerregerspezifische AntikörperInfekt vs. Autoimmunerkrankung
ZNS-eigene ProteineNeurodegeneration, Alzheimer, Creutzfeldt-Jakob
Immunzytologie, TumormarkerTumor, Typisierung
AntigennachweisErregernachweis und -bestätigung
PCRErregernachweis (Viren, Tbc, Parasiten)

Tabelle 1. Stufenprogramm der Liquordiagnostik. Modifiziert nach Tumani H et al.1

Im Normalfall enthält Liquor weniger als fünf kernhaltige Zellen/Mikroliter. Auch bei geringen Zellzahlen sollte immer eine Differenzialzytologie durchgeführt werden. Lymphozyten und Monozyten liegen normalerweise im Verhältnis 2-3:1 vor. Ist der Liquor bluthaltig, sollten Erythrozyten gesondert aufgeführt werden.

Schnelle Auswertung mit dem Reiber-Quotienten-Diagramm

Abb. 1: Reiber-Quotienten-Diagramm (Modifiziert nach Reiber H). Die fette, diagonale Linie stellt den Q Lim dar. Bei einem Q IgG oberhalb dieses Grenzwerts, liegt eine intrathekale IgG-Synthese vor. Die senkrechte, blaue Linie stellt den altersbezogenen Grenzwert für die Schrankenfunktion dar, der mit der Formel Alter/15+4 berechnet wird.

Mithilfe der parallelen Untersuchung von Liquor und Blut, die möglichst zeitgleich entnommen werden sollten, können Sie Aussagen über die Funktion der Blut-Liquor-Schranke und eine mögliche intrathekale Produktion von Immunglobulinen treffen.
Dazu wird der Quotient der Immunglobuline (Q Ig ) mit dem Blut-Liquor-Quotienten des Referenzproteins Albumin (Q Alb ) verglichen. Eine Auswertung erfolgt mit dem von Hansotto Reiber entwickelten Quotienten-Diagramm (Abb.1).

Aus dem Verhältnis von Q IgG und Q Alb ergeben sich mehrere Befundkonstellationen:

  • Werte im Normalbereich (grün): Kein Hinweis auf eine Entzündung des ZNS.
  • Reine Schrankenstörung (gelb): z.B. bei Guillain-Barré-Syndrom oder einer Spinalkanalenge.
  • Reine IgG-Synthese im ZNS (rot): z.B. Multiple Sklerose oder Status nach einer viralen Enzephalitis.
  • Schrankenstörung und gleichzeitige ZNS-Entzündung (orange): z.B. akute Neuroborreliose oder Neurotuberkulose.
  • Unplausibler Befund (grau): z.B. “High Dose Hook”-Effekt bei einer zu schnellen Punktion nach einer Infusion mit Immunglobulinen oder andere Fehler bei der Entnahme oder Messung.

Analog lassen sich Quotienten-Diagramme für IgA und IgM auswerten, die eine erhöhte Spezifität der Diagnostik ermöglichen.

Nicht-infektiöse Ursachen für Liquorveränderungen

Eine Liquorpleozytose in Kombination mit einer Laktaterhöhung und/oder einer Schrankenstörung hat häufig eine bakterielle oder virale Infektion des ZNS zur Ursache. Allerdings kommen derartige Liquorveränderungen auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen vor, jedoch oftmals in milder Form.

Tumore des ZNS und der Meningen: Auch wenn die Zellzahl im Normbereich liegt, kann in machen Fällen eine Pleozytose auftreten, die sehr variabel ausgeprägt sein kann. Laktat und/oder Albuminwerte sind oftmals erhöht. Bei Lymphomen sind häufig die IgM-Synthese und β2-Mikroglobulin erhöht, bei Karzinomen finden sich erhöhte Werte für das Carcinoembryonales Antigen (CEA).

Subarachnodialblutung (SAB): Neben der hohen Zahl an Erythrozyten, können aufgrund meningealer Entzündungsreaktionen bis zu 500 Leukozyten/µl gemessen werden. Bis zu sechs Monate nach einer Blutung sind siderinhaltige Makrophagen nachweisbar.

Multiple Sklerose (MS): Es liegt keine bzw. milde Schrankenstörung vor und auch die Laktatwerte liegen im Normbereich. Nachweisbar ist eine lymphomonozytäre Pleozytose mit <30/µl und oligoklonales IgG. Eine Zellzahl von >50/µl deutet auf andere Ursachen hin, meist eine virale oder bakterielle Infektion.

ZNS-Lupus erythematodes und Morbus Behçet: Bei systemischen Vaskulitiden tritt typischerweise eine mononukleäre bzw. granulozytäre Pleozytose mit einer Zellzahl von <50/µl auf. Bei Lupus zudem eine fakultative IgG-Synthese.

Medikamentös induzierte, aseptische Meningitis: Eine Reihe von Medikamenten kann zu einer überwiegend granulozytären Pleozytose führen, mit Werten von bis zu mehreren Tausend Zellen je Mikroliter. Typische Auslöser sind intravenöse Immunglobuline (IVIG), Antibiotika, v.a. Trimethoprim/Sulfamethoxazol, oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), v.a. Ibuprofen.

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  1. Tumani H et al. Das A&O der Liquordiagnostik. DNP-Der Neurologe & Psychiater 2017; 18(1-2): 31-37.
  2. Reiber H. Flow rate of cerebrospinal fluid (CSF) – a concept common to normal blood-CSF barrier function and to dysfunction in neurological diseases. J Neurol Sci 1994; 122(2): 189–203.

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