18. Oktober 2018

Larynxtubus-Anwendung:

Die häufigsten Fallstricke und Lösungen

Mit der zunehmenden Anwendung von Larynxtuben in der Notfallmedizin werden auch immer mehr Fehler beobachtet, die in kurzer Zeit schwerwiegende Komplikationen hervorrufen können. Finden Sie hier die häufigsten Fallstricke sowie Tipps und Tricks zum korrekten Einsetzen von Larynxtuben.

Lesedauer: 4 Minuten

Der folgende Beitrag basiert auf einem Artikel aus der Fachzeitschrift “Der Notarzt” 1 und wird vertreten von Richard Schalk, Funktionsdienstleiter im OP-Management am Universitätsklinikum Frankfurt. Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz.

Larynxtubus: Die 11 häufigsten Fehler

In den vergangenen Jahren wurden einige systematische Untersuchungen zu larynxtubusassoziierten Komplikationen publiziert.2,3,4 Im Folgenden sind die häufigsten Komplikationen bei der Anwendung von Larynxtuben aufgeführt:

  • Pharyngeale Schwellungen und Blutungen (2,1%)
  • Überblockte Cuffs (bis zu 82%)
  • Hohe Leckage durch inadäquaten Sitz
  • Magendistension (11%)
  • Sekundäre Dislokation (20%)
  • Hyperkapnie durch unzureichende Ventilation
  • Glottisödem (4%)
  • Zungenschwellungen (15-40%)
  • Ösophagusperforation (2-4%)
  • Aspiration
  • Endotracheale Fehllage

Nach Abschluss der Akutversorgung Larynxtubus gegen Endotrachealtubus tauschen

Larynxtubus in einem Plexiglasmodel. Bild: Vavoor

Um Probleme mit der Oxygenierung zu vermeiden, die aufgrund unzureichender Platzierungstiefe entstehen, sollte der Larynxtubus rechtezeitig gegen einen Endotrachealtubus (ET) getauscht werden. Sofern der Cuffdruck kontrolliert und adjustiert wird, kann der Larynxtubus bei unproblematischer Ventilation und Oxygenierung zunächst in situ verbleiben. Nach Abschluss der Akutversorgung und Initialdiagnostik empfehlen wir, stattdessen ein Endotrachealtubus einzusetzen. Die Umintubation mittels videolaryngoskopischer Unterstützung stellt ein sinnvolles Konzept dar, wenn der Larynxtubus gegen einen ET ausgetauscht wird.

Larynxtubus-Anwendung: Häufige Probleme und Lösungen

Abknicken der elastischen Spitze

Der Bereich zwischen distaler Ventilationsöffnung und distalem Cuff ist eine Prädilektionsstelle für ein Abknicken. Das Abknicken der elastischen Spitze kann jedoch sehr einfach erkannt werden, wenn sich die Magensonde nicht vorschieben lässt. Dies ist auch bei einer Fehllage der Tubusspitze im Sinus piriformis zu beobachten. Lässt sich also die Magensonde nicht vorschieben, ist dies nahezu beweisend für eine Fehllage.

Farbdifferenzen zwischen Zunge und Lippen

Eine livide Verfärbung der Zunge sowie jegliche Farbdifferenzen zwischen Zunge und Lippen sind ein Alarmzeichen für eine Zirkulationsstörung der Zunge – und dies unabhängig vom absoluten Cuffdruck (Abb. 1).  In solchen Fällen muss der Cuffdruck weiter gesenkt werden. Eine Zungenschwellung, die sich farblich von den Lippen nicht unterscheidet, hat meist andere Ursachen (z. B. angioneurotisches Ödem) (Abb. 2).

Abb. 1 Livide verfärbte und geschwollene Zunge aufgrund eines überblockten und nach links verdrängten LTS‑D.
Abb. 2 Angioneurotisches Ödem mit massiver Zungenschwellung.

Anatomische Strukturen berücksichtigen

Es ist wichtig, die anatomischen Strukturen (z. B. Ösophagusmund, Sinus piriformis) zu berücksichtigen. Dabei sind insbesondere Einführtechniken, die ein Chin-Lift-Manöver berücksichtigen und gezielt mit der LTS‑D-Spitze sondierend agieren, wichtig. Zudem ist die Einlage einer Magensonde sofort nach Platzierung des Larynxtubus verpflichtend. Ein Absaugkatheter ist hierfür nicht geeignet, da dieser zu kurz ist. Der Magen kann somit nicht zentral erreicht werden. Der Anwender wiegt sich in Sicherheit, jedoch funktioniert die Drainage nicht und es kann sich darunter ein distendierter Magen ausbilden.

Tritt Luft über den Pylorus („anatomisch funktionelles Rückschlagventil“) und gelangt diese außerhalb des Bereiches der Magensonde, dann kann es in der weiteren Entwicklung zu massiven hämodynamischen Problemen kommen. Insbesondere, wenn sich ein abdominelles Kompartmentsyndrom ausbildet. Eine Magensonde ist in der Regel 80 cm lang und ein Absaugkatheter hat eine Länge von lediglich 50 cm.

Retrograder Ausstrom von Luft aus dem Sondenlumen

Eine Ventilation ist meistens auch bei fehlplatzierten Larynxtuben möglich. Insbesondere die Platzierung im Sinus piriformis führt zu einem sprunghaften Anstieg des gastralen Druckes, da mit jedem Atemhub durch die ungeblockte Speiseröhre Luft in den Magen insuffliert wird. Ist der Larynxtubus nicht tief genug (Spitze liegt im Hypopharynx) oder zu tief eingesetzt (Ventilationsöffnungen befinden sich partiell oder vollständig im Ösophagus), so führt die Beatmung zu einem retrograden Ausstrom von Luft aus dem Sondenlumen und ist beweisend für eine korrekturbedürftige Fehllage.

Apnoe bzw. negative Kapnografie + hoher Beatmungsdruck

Eine Apnoe bzw. negative Kapnografie bei gleichzeitig hohem Beatmungsdruck sowie die ausgeprägte und mit jedem Atemhub zunehmende Magendistension sind Zeichen für eine tracheale Fehllage des Larynxtubus. Eine Magensonde kann zwar durch das Lumen vorgeschoben werden, führt jedoch aufgrund ihrer trachealen bzw. bronchialen Lage nicht zur Drainage der gastralen Luft. In diesem Fall muss der Larynxtubus sofort entfernt und neu platziert werden.

Chin-Lift-Manöver

Ein Chin-Lift-Manöver (manuell oder mithilfe eines Laryngoskops) ist wichtig, um die blinde und dennoch atraumatische Insertion in den Ösophagus zu ermöglichen. Der Larynxtubus kann so ausreichend tief eingeführt werden (zwischen der mittleren und oberen Markierung auf Höhe der Zahnreihe). Wenn die Cuffs die Zähne passiert haben, ist es hilfreich, den Larynxtubus in Richtung Nase abzukippen. Darunter stabilisiert sich der „Tubus als Hohlkörper“ und kann leichter und gezielter in Position gebracht werden, ohne das es zum Abknicken der Spitze kommt.

Larynxtubus: Notfall-Checkliste

  • Regelhafte (prä- und innerklinische) Cuffdruckmessung mit einer Obergrenze von 60 cmH 2 O
  • Endtidale Kapnografie
  • Unmittelbares Legen einer Magensonde (ein Absaugkatheter ist keine Magensonde)
  • Nach Abschluss der Akutversorgung und Initialdiagnostik Larynxtubus gegen Endotrachealtubus tauschen
  • Optimierung der Anwenderqualifikation von Rettungsdienstmitarbeitern, ärztlichem Personal und Pflegepersonal durch eine einheitliche Schulung

Insuffiziente Beatmung mit Hypoventilation

Eine insuffiziente Beatmung mit Hypoventilation kann durch das zu tiefe Einführen des Larynxtubus verursacht werden. Hier muss der LTS‑D unter manueller Beatmung langsam zurückgezogen werden, bis eine suffiziente Beatmung (et CO 2, visuelle Kontrolle der Thoraxexkursion und Auskultation) möglich ist (Cave: vermindertes et CO 2 unter Kreislaufstillstand).

Aufgrund unterschiedlicher Manipulationen kann sich der LTS‑D um die Längsachse drehen, wobei die Ventilationsebene durch umliegendes Gewebe okkludiert werden kann. Neben der sprunghaften Erhöhung des Beatmungsdruckes und einer insuffizienten Kapnografiekurve durch einen partiellen Ventilmechanismus stehen die Flügel des ISO-Konnektors am LTS‑D nicht mehr parallel zu den Lippen, sondern sind vertikal verdreht. Hier muss der Tubus wieder mittig ausgerichtet werden. Eine Entblockung der Cuffs ist hierfür meist nicht notwendig.

Richard Schalk ist Funktionsdienstleiter im OP-Management der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt. Kontakt: Richard.Schalk@kgu.de
Ausführliche Informationen zur Larynxtubus-Anwendung finden Sie im Buch von Richard Schalk “Der Larynx-Tubus-Suction – Ein Notfallkonzept!”

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1. Anwendung des Larynxtubus in der Notfallmedizin – Komplikationen und Fallstricke. Notarzt 2018; 34(03): 124-131. DOI: 10.1055/a-0602-3799.

2. Bernhard M, Beres W, Timmermann A et al. Prehospital airway management using the laryngeal tube. An emergency department point of view. Anaesthesist 2014; 63: 589–596

3. Schalk R, Seeger FH, Mutlak H et al. Complications associated with the prehospital use of laryngeal tubes–a systematic analysis of risk factors and strategies for prevention. Resuscitation 2014; 85: 1629–1632

4. Subramanian A, Garcia-Marcinkiewicz AG, Brown DR et al. Definitive airway management of patients presenting with a pre-hospital inserted King LT-D laryngeal tube airway: a historical cohort study. Can J Anaesth 2016; 63: 275–282

Bildquelle: © istock.com/ChaNaWiT

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