30. November 2015

Labiler Blutdruck während der Op.: Ein gutes Zeichen?

Blutdruckschwankungen während einer Op. sind offenbar weniger gefährlich, als man dachte. New Yorker Forschern zufolge wirken sie sich meist sogar günstig auf das Überleben aus. Die Variabilität ist möglicherweise Aus­druck der Anpassungsfähigkeit des Organismus an den intraoperativen Stress.

Dieser Beitrag von Dr. Elke Oberhofer erscheint mit freundlicher Genehmigung von Springer Medizin. Weitere Beiträge aus dem Fachgebiet AINS finden Sie auf Springer Medizin – AINS.

Tanzen die arteriellen Blutdruckwerte eines Patienten intraoperativ ständig auf und ab, ist das für den Anästhesisten zunächst ein Alarmsignal. Eine solche Blutdrucklabilität galt bislang als Risikofaktor für perioperative Herz-Kreislauf-Komplikationen und eine erhöhte Mortalität.

Diese Sorge ist jedoch bei den meisten Patienten offenbar nicht berechtigt; das legen die Daten von 52.919 Patienten nahe, die sich zwischen 2008 und 2012 einer nicht kardialen Operation in einem New Yorker Zentrum unterzogen hatten. Insgesamt lag das Sterberisiko innerhalb eines Monats bei 1,22%. Dieses erhöhte sich bei Patienten mit nachgewiesener präoperativer Hypertonie, die keine Medikamente gegen Hochdruck nahmen, auf 2,15%.

Je mehr Ausreißer, desto stärker der Schutz

Traten während des Eingriffs Blutdruckschwankungen auf, deren Ausschlag mehr als 10% über dem vorher gemessenen Fünf-Minuten-Mittel lag (gemessen wurde alle 15 Sekunden bei invasiver Messung bzw. alle ein bis fünf Minuten bei nicht invasiver Methode), war dies signifikant mit einer niedrigeren 30-Tages-Mortalität assoziiert, zumindest bei Teilnehmern, die keine Blutdruckmedikamente einnahmen (Quotenverhältnis, Odds Ratio, pro Episode 0,95). Dieser Effekt verstärkte sich mit zunehmender Zahl der “Ausreißer” und war besonders ausgeprägt bei unbehandelten Hypertonikern.

Schwankungen über 10% waren im untersuchten Kollektiv der absolute Normalfall: Bei 97% der Teilnehmer trat während der Op. mindestens eine solche Episode auf; im Mittel kam es im Laufe eines Eingriffs zu neun Episoden. Bei 83% wurden Ausschläge von mehr als 20% registriert (im Mittel drei Episoden).

Bei Hypertonikern schwankt der Blutdruck besonders stark

Hypertoniker hatten ein deutlich höheres Risiko für Blutdruckschwankungen als Normo­toniker: So maß man bei Ersteren im Mittel zehn Episoden mit Schwankungen über 10% bzw. drei über 20% (gegenüber acht bzw. zwei Episoden; p jeweils < 0,001). Am stärksten ausgeprägt waren die Fluktuationen bei Einnahme von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern, etwas geringer dagegen unter Betablockern. Am seltensten kamen die Schwankungen bei Op.-Patienten vor, die keinerlei Antihypertensiva einnahmen.

Überraschenderweise schwächte sich bei vorheriger Einnahme von Blutdrucksenkern der Effekt auf die Mortalität ab: Patienten, die vor dem Eingriff eine Hochdrucktherapie erhalten hatten, starben mit oder ohne intraoperative Blutdruckschwankung in etwa gleich häufig; hier waren die Schwankungen nicht etwa mit einem Überlebensvorteil assoziiert.

Riskant waren in der Studie intraoperative mittlere Blutdruckwerte von unter 50 mmHg. Vor allem bei Hochrisikopatienten der ASA-Gruppen IV oder V war das Sterberisiko unter diesen Umständen deutlich erhöht (OR 1,19 für jede Zeitspanne von fünf Minuten, über die ein entsprechend niedriger Blutdruck anhielt). Dagegen hatte es offenbar keine Auswir­kungen auf das perioperative Risiko, wenn intraoperativ Mittelwerte von 120 mmHg und darüber erreicht wurden.

Angemessene Reaktion auf operativen Stress

Blutdruckschwankungen als Indikator für ein geringeres Sterberisiko – für die Forscher um Matthew Levin von der Icahn School of Medicine am Mount Sinai Hospital ist das durchaus plausibel: So sei beispielsweise eine hohe Herzfrequenzvariabilität bekanntermaßen ein Zeichen für ein intaktes autonomes Nervensystem. Ebenso scheint es sich mit dem Blutdruck zu verhalten: Schwankungen seien, so Levine et al., nur ein Ausdruck dafür, dass der Organismus in angemessener Weise auf den operativen Stress reagiere.

Demnach ist es den Forschern zufolge auch kontraproduktiv, stur auf eine ausgeglichene Hämodynamik hinzuarbeiten. Der Anästhesist müsse sich vielmehr bewusst machen, dass schnelle Fluktuationen in den gemessenen Blutdruckwerten für sich genommen keineswegs schädlich seien.

Schwankungen tolerieren

Gegenwärtig werden in den meisten Kliniken intraoperative mittlere Blutdruckwerte zwischen 60 und 90 mmHg angestrebt. „Unsere Ergebnisse zeigen, dass eine gewisse Schwankungsbreite toleriert werden sollte, solange der mittlere arterielle Blutdruck über 50 mmHg bleibt“, lautet nun die Empfehlung von Levin et al.

Es mag verwirren, dass der Schutzeffekt bei Patienten unter Hochdruckmedikamenten nicht mehr sichtbar war, obwohl gerade diese Patienten besonders ausgeprägte Schwankungen zeigten. Die Autoren erklären dies mit dem positiven Effekt dieser Medikamente auf das Überleben; dieser Nutzen sei möglicherweise stärker als der Schutzeffekt der Blutdruckschwankung. Die Tatsache, dass Patienten ohne vorherige Hochdrucktherapie bei starken intraoperativen Blutdruckschwankungen einen Überlebensvorteil hatten, stütze diese Hypothese.

  1. Dr. Elke Oberhofer: springermedizin.de
  2. Levin MA et al.; Br J Anaesth 2015, online 22. September; doi: 10.1093/bja/aev293: „Intraoperative arterial blood pressure lability is associated with improved 30 day survival“

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