03. Mai 2017

5 kuriose Fehler aus der Intensivmedizin

Unter den mehr als 4600 Fallberichten, die beim Fehlerberichtssystem CIRSmedical Anästhesiologie gemeldet wurden, finden sich einige recht ungewöhnliche Fälle. Wir stellen Ihnen fünf dieser Kuriositäten vor.

Die Auswahl der Fälle basiert auf einem Artikel in der Fachzeitschrift Anästhesiologie & Intensivmedizin 1 und wurde von Christoph Renninger, coliquio-Redaktion, für Sie aufbereitet.

1. Die eingeatmete Prothese

Nach einem häuslichen Sturz wird ein Patient mit Mittelgesichtsweichteilverletzungen vom Notarzt in die Ambulanz gebracht. Da der Mann aufgrund eines akuten Alkoholentzugs unruhig ist, wird er auf die Intensivstation verlegt. Dort fallen ungewöhnliche Atemgeräusche auf, zudem zeigt sich der Patient unkooperativ und desorientiert. Der respiratorische Zustand des Patienten verschlechtert sich akut und eine Intubation ist notwendig. Nach einer schnellen Narkoseeinleitung ist die Intubation aufgrund eines nicht zu überwindenden Widerstands jedoch nicht möglich. Trotz verschiedener Maßnahmen (Umlagerung, erneute Relaxierung, anderer Spatel, kleinere Tubi, Hinzurufen des Oberarztes) scheitern die Intubationsversuche.

Fremdkörper auf Höhe des Kehlkopfes

Auf einem Röntgen-Thorax sind die zwei Halsketten des Mannes zu erkennen, außerdem ein vermeintlicher Anhänger auf Kehlkopfhöhe. Bei einer weiteren Inspektion der Stimmbandebene erhärtet sich der Verdacht eines aspirierten Fremdkörpers auf Höhe der rechten Stimmritze. Mit einer Magill-Zange kann nach mehreren Versuchen ein fester Gegenstand geborgen werden. Was zuvor als rechtes Stimmband gedeutet worden war, erweist sich nun als eine Zahn-Teilprothese, die sich bereits zu 90% subglottisch befunden hatte. Nach Entfernung der Prothese ist die Intubation problemlos möglich und der Patient kann nach 8-stündiger Beatmung extubiert werden.

Fazit der Berichterstatter: Es sollte immer eine Fremdkörperaspiration in Betracht gezogen und auf eine optimale Qualität der Röntgenbilder geachtet werden, wie hier etwa durch Abnahme von Halsketten. 2

2. Verschüttetes Narkosemittel – bewusstlose Pflegekraft

Für die inhalative Sedierung eines Patienten befüllt eine Pflegekraft eine Perfusorspritze mit dem Anästhetikum Sevofluran. Dabei rutscht der Stempel der Spritze heraus und ca. 50 ml des Narkosemittels gelangen auf die Kleidung der Pflegekraft und auf den Boden. Als sie das Sevofluran aufwischen möchte, wird die Pflegerin durch das Einatmen der Dämpfe bewusstlos.

In diesem Fall hatte die Pflegerin Glück und der Zwischenfall ging gut aus. Wird die Situation nicht entdeckt, kann es zu Risiken durch tiefe Bewusstlosigkeit, sowie Augenreizungen und Atembeschwerden kommen. Bei Schwangeren besteht die Gefahr einer fetotoxischen Wirkung.

Fazit der Berichterstatter: Beim verwendeten System zur Sedierung ist das Aufziehen der Spritze schwierig, da mit viel Zug am Stempel gearbeitet werden muss, mit der Gefahr des versehentlichen Herausrutschens. Perfusorspritzen sollten nicht mit mehr als 50 ml befüllt werden und das System nur von eingewiesenen Personen angewandt werden. 3

3. Rauchen unter Sauerstofftherapie

Das Verlangen nach Nikotin ist bei einem Patienten, der über eine Nasenbrille Sauerstoff erhält, so groß, dass er beim Pflegepersonal der Intensivstation immer wieder nach einer Zigarette fragt. Diese wird ihm selbstverständlich verwehrt. Doch ein Besucher zündet ihm eine Zigarette an und reicht sie ihm. Daraufhin erleidet der Patient Verbrennungen ersten bis zweiten Grades. 4

Fazit der Berichterstatter: Offenes Feuer in Gegenwart einer Sauerstoffquelle ist eine oft unterschätzte Gefahr. Auf diese Risiken sollten nicht nur die Patienten, sondern auch Besucher hingewiesen werden.

Patienten, die ständig nach derselben Sache fragen, können anstrengend sein. Lesen Sie hier, wie ein souveräner Umgang mit nervigen Patiententypen gelingen kann.

4. Blutverlust nach Röntgenaufnahme

Bei einem bettlägerigen Patienten auf der Intensivstation wird ein Röntgen-Thorax durchgeführt. Dies erfolgt durch die medizinisch-technische Radiologieassistentin, ohne Unterstützung des Stationspersonals. Fünf Minuten nach dem Röntgen kommt es zu einer Blutdruckabfall-Alarm-Meldung. Auslöser ist eine Beschädigung des Druckaufnehmers der arteriellen Blutdruckmessung, die vermutlich bei der Röntgenaufnahme geschehen ist. Durch den Schaden tritt ein Blutrückfluss auf und etwa 300 ml Blut fließen auf den Boden. 5

Fazit der Berichterstatter: Da Patienten auf Intensivstationen immer an Überwachungsmonitore und häufig auch an weitere Systeme angeschlossen sind, ist ihre Beweglichkeit eingeschränkt. Dies gilt es bei Untersuchungen und anderen Maßnahmen zu beachten. Denn die Beschädigung invasiver Leitungen ist ein typisches und häufig sicherheitsrelevantes Ereignis. Zur Prävention sollte bei der Durchführung von Untersuchungsmaßnahmen die betreuende Pflegekraft zur Unterstützung anwesend sein. Falls Fehler passieren, sollten diese direkt mitgeteilt werden und nicht wie im beschriebenen Fall bis zum Alarm abgewartet werden.

5. Nachtlicht brennt Loch in Beatmungsschlauch

In diesem Fall wird die Schreibtischlampe zum Verhängnis: Sie war direkt auf den Druckluftschlauch des Beatmungsgeräts gerichtet und brannte wiederholt Löcher hinein. Dadurch war der Druckluftzugang immer wieder undicht. Glücklicherweise war nicht die Sauerstoffleitung betroffen. 6

Fazit der Berichterstatter: Um für einen Tag-Nacht-Rhythmus auch bei sedierten Patienten zu sorgen, wird nachts die Beleuchtung ausgeschaltet. Für Untersuchungen und Maßnahmen am Patienten ist daher nachts eine lokale Lichtquelle notwendig. Dabei sollte jedoch die Positionierung bedacht werden. Eine sinnvolle Alternative sind LED-Taschen- oder Stirnlampen.

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  1. Heinrichs W et al. CIRS-AINS Spezial: Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2017;58:235-243
  2. Intubationspflichtigkeit nach Prothesenaspiration bei Alkoholentzugsdelir. CIRS-AINS, Fall-Nr. 1794
  3. Größere Menge Sevoflurane wird beim Aufziehen für das AnaConDa-System verschüttet. CIRS-AINS, Fall-Nr. 125422
  4. Rauchen während Sauerstofftherapie führt zu Verbrennungen. CIRS-AINS, Fall-Nr. 125691
  5. Bedside-Röntgenaufnahme fürt zur Beschädigung des arteriellen Druckabnehmers und konsekutiv zu Blutverlust. CIRS-AINs, Fall-Nr. 20477
  6. Lampe brennt wiederholt Loch in Durckluftschlauch des Beatmungsgeräts, CIRS-AINS, Fall-Nr. 18646

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