15. Februar 2017

Notarzteinsatz

So erkennen Sie innere Blutungen

Bei einem Trauma stellen Blutungen nach dem Schädel-Hirn-Trauma die zweithäufigste Todesursache dar. Doch das Erkennen und Identifizieren der Blutungsursache stellt Ärzte vor eine besondere Herausforderung. Erfahren Sie hier, wie Sie im Ernstfall vorgehen können.

Wichtige Aspekte aus einer Publikation in der Zeitschrift Notfallmedizin up2date 2016; 11(4): 371-384 fasst Christoph Renninger, coliquio-Redaktion, für Sie zusammen.

3 Körperregionen im Fokus

12% der schwerstverletzten Patienten befinden sich im hämorrhagischen Schock. Eine unzureichende Behandlung stellt die am häufigsten vermeidbare Todesursache dar. Essenziell für die entsprechenden Maßnahmen ist das Erkennen der Blutungsursache.

Bei inneren Blutungen stehen vor allem drei Körperregionen im Blickpunkt:

  • Thorax, mit Ausbildung eines Hämatothorax,
  • Abdomen, beispielsweise mit einer Milz- oder Leberruptur,
  • Verletzungen des Beckens.

Neben dem ABCDE-Schema (airway, breathing, circulation, disability, exposure) zur Untersuchung von Schwerverletzten ist es wichtig diese Körperbereiche auf Blutungen zu untersuchen.

Hämatothorax: Auskultation der Lunge wichtig

Zur Abklärung einer Blutung innerhalb des Thorax muss die Lunge immer auskultiert werden, sowie die Atemfrequenz ausgezählt und dokumentiert werden. Bei einseitig abgeschwächtem oder fehlendem Atemgeräusch wird die Verdachtsdiagnose eines Hämatothorax gestellt, vor allem bei einem instabilen Kreislauf. Ein größerer Hämatothorax ist weitgehend ausgeschlossen, wenn der Auskultationsbefund unauffällig ist, insbesondere bei Normopnoe und thorakaler Schmerzfreiheit.

Bei möglichen invasiven Maßnahmen, wie der Drainage des Pleuraraums, gilt es Nutzen und Risiko gegeneinander abzuwägen.

Abdominelle Blutung: Präklinischer Ultraschall noch umstritten

Häufig schwieriger zu erkennen sind Blutungen im Bauchraum. Mögliche diagnostische Hinweise sind ein hartes Abdomen und gleichzeitige Kreislaufinsuffizienz. Außerdem können Prellmarken oder der Unfallhergang einen Verdacht stützen.

Ob die flächendeckende Einführung einer präklinischen Ultraschalluntersuchung hilfreich ist, wird in Fachkreisen noch diskutiert. Dem Vorteil einer frühzeitigen Erkennung stehen eine Untersucherabhängigkeit, da Erfahrung im Umgang notwendig ist, sowie fehlende therapeutische Konsequenzen unmittelbar vor Ort entgegen. Das therapeutische Handeln bei einem Notfalleinsatz ist zunächst eher symptomorientiert und würde durch das Wissen um eine abdominelle Blutung nicht verändert.

Beckenverletzungen: Aufgabe des Erfahrensten am Unfallort

Eine Blutung im Bereich des Beckens erhöht die  Letalität um 45%. Lebensbedrohliche Blutungen entstehen insbesondere bei einer Zerreißung des Venenplexus. Zu 90% sind bedrohliche Blutungen im Becken venös. Dabei können bis zu 5 Liter Blut verloren werden.

Die klinische Untersuchung am Unfallort sollte vom erfahrensten Notarzt durchgeführt werden, auch um mehrfache Untersuchungsgänge zu vermeiden. Mit drei Maßnahmen können Sie den Patienten auf Beckenverletzungen untersuchen:

  • Kompression von vorne, um z.B. Symphysensprengungen zu diagnostizieren
  • Kompression von lateral
  • Translationsbewegung; eine Hand von rechts vorne, die andere von links hinten verschieben das Becken, Wiederholung für die Gegenseite.

Weitere Blutungsquellen

Blutungen im Nasen-Rachen-Raum sowie Verletzungen an den Extremitäten (vor allem wenn beide Oberschenkel betroffen sind) können ebenso zu einem hämorrhagischen Schock führen. Für Schädel-Hirn-Traumata oder Wirbelsäulenverletzungen besteht die Gefahr in der Regel hingegen nicht.

Penetrierendes Trauma

Einen Sonderfall stellen penetrierende Traumata dar, wie sie z.B. bei Stich- oder Schussverletzungen auftreten. Diese verursachen etwa 6% aller in Deutschland versorgten Blutungen. Allerdings nimmt in Großstädten die Zahl derartiger Verletzungen zu. Vor allen anderen Maßnahmen sollen katastrophale Blutungen durch stabilisierende Maßnahmen versorgt werden. Am Unfallort muss zügig gearbeitet werden, da bei einer penetrierenden Ursache die Blutung in der Regel ausschließlich im OP gestoppt und behandelt werden kann.

Präklinische Versorgung schwerer Blutungen

Welche Maßnahmen zur Blutstillung im Notfall ergriffen werden können und wie Sie Tourniquets, Beckenschlingen und Hämostyptika anwenden, erfahren Sie im Beitrag “So stoppen Sie lebensbedrohliche Blutungen“. Aus Sicht eines Militärarztes wird beschrieben, was die Grundpfeiler der prähospitalen Therapie kritischer Blutungen sind.

Hußmann B et al. Präklinische Versorgung akuter Blutungen nach schwerem Trauma. Notfallmedizin up2date 2016; 11(4): 371-384.

Bildquelle: ©Gregor Bister- istockphoto.com

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