27. Februar 2017

Ileostoma-Rückverlagerung

Alle OP-Schritte mit Video und Text

Das doppelläufige Ileostoma wird vor allem dann angelegt, wenn eine tiefe Darmnaht bei einer Rektumresektion geschützt werden soll oder bei einem Darmverschluss eine Stuhlableitung notwendig wird. Da das Ileostoma meist nur temporär angelegt wird, ist nach etwa 6 Wochen eine Rückverlagerungs-OP erforderlich.

Dieser Beitrag von Michaela Rose und Dr. med. Stefan Rüth (Klinikum Augsburg) erscheint mit freundlicher Genehmigung von webop. de. Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz, coliquio-Redaktion.

Stomaformen und Indikationen

Grundsätzlich unterscheidet man nach dem verwendeten Darmabschnitt:

  • Kolostoma (Aszendo-, Transverso-, Deszendo-, Sigmoidostoma)
  • Dünndarmstoma (Ileo-, Jejunostoma)

und nach der Stomaform:

  • Endständig
  • Doppelläufig
  • Sonderform: Split-Stoma

Die Indikationen werden ausschließlich individuell gestellt. Dabei ist die höchste Rückverlagerungsrate (mit etwa 90%) bei Stomata, die aus Gründen einer Anastomosen-Protektion angelegt wurden. Dagegen werden z.B. Stomata, die im Rahmen von anorektalen Fistelbildungen bei Morbus Crohn angelegt wurden, in weniger als der Hälfte der Fälle zurückverlagert!

Im folgenden Beitrag handelt es sich um die Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostoma. Auch bei einem doppelläufigen Kolostoma ist analog zu verfahren.

1. Hautschnitt

Ovaläres Ausschneiden der Stomadurchtrittsstelle mit einem ca. 2 mm breiten Hautrand und Präparation durch das subkutane Gewebe, evtl. Vernähen des Stomas (hier Fixation der zuführenden Schlinge mit einem Haltefaden zur besseren Mobilisierung und zur Vermeidung einer Wundkontamination mit Dünndarminhalt).

2. Mobilisierung und Präparation auf die Faszie

Zirkuläres Freilegen des zu- und abführenden Schenkels darmnah durch das Subcutangewebe bis auf das Faszienniveau. Hier allseitiges Auslösen des Stomas aus der Faszie unter sorgfältiger Schonung des Dünndarmmesenteriums. Eine Präparation der Haut und des Subcutangewebes sollte nur so umfangreich erfolgen, wie dies für eine sichere Darmnaht notwendig erscheint. Eine zu ausgiebige Präparation erhöht das Risiko einer Hämatom- und/oder Infektbildung.

3. Mobilisierung Dünndarm

Nach digitaler Überprüfung auf vollständiges Auslösen aus der Faszie kann die Stomatragende Dünndarmschlinge locker vor die Bauchdecke luxiert werden.

4. Präparation Mesenterium

Nach der Mobilisierung des Dünndarmes erfolgt die Skelettierung des Dünndarmmesenteriums unmittelbar oral und aboral der Stomaöffnung nur so weit, um den Stomaabschnitt resezieren zu können.

Wichtig: Einige Operateure präparieren den am Darm verbliebenen Narbenrand um eine direkte Anastomose zu ermöglichen. Hierzu wird der verbliebene Hautanteil mit der Schere reseziert. Es ist dabei darauf zu achten, dass die Hinterwand des Darmes möglichst breit erhalten wird. Nach Kontrolle auf Unversehrtheit des Mesenteriums erfolgt der fortlaufende submuköse Verschluss des Darmes mit einem monofilen resorbierbaren Faden der Stärke 4-0.

Ist die Hinterwandbrücke zu schmal, liegt eine Durchblutungsstörung aufgrund einer Gefäßverletzung des Mesenteriums vor oder zeigt das zu anastomosierende Darmsegment eine Ischämie, so ist eine kurzstreckige Resektion des Darmabschnittes mit konsekutiver Anastomose zwingend. Da es regelhaft Probleme mit einer zu schmalen Hinterwandbrücke gibt, sollte die kurzstreckige Resektion mit Anastomose als Standardeingriff angesehen werden. Diese kann End-zu-End oder wie im vorliegenden Beitrag auch Seit-zu-Seit erfolgen.

Videos 5 bis 13 können coliquio-Mitglieder auf der Webseite von webop sich kostenlos ansehen.

Postoperative Behandlung

Adäquate Schmerztherapie: z.B. Metamizol und Ibuprofen im Wechsel dreimal täglich, bei stärkeren Schmerzen zusätzlich ein Morphinanalogon wie 72 Targin zweimal täglich. Mehr dazu im Procedures Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) und in den aktuellen AWMF-Leitlinien.

Medizinische Nachbehandlung: Fortführen der Antibiose für mindestens 48-72 Stunden bei Perforation.

Rektovaginale Fistel: Anteriore Levatorplastik mit simultaner Sphinkterrekonstruktion

Da Spontanheilungen rektovaginaler Fisteln auch nach Anlage eines Stomas eher selten sind und konservative Maßnahmen so gut wie nie zur Ausheilung führen, kommt als suffiziente Therapie nur die operative Fistelsanierung in Frage. Hier zum Beitrag >>

Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.de, die von Chirurgen für Chirurgen entwickelt wurde.  Herzstück der Online-OP-Lehre ist die Darstellung der Operationen in Videosequenzen mit Text- und Bildmaterial, die die einzelnen OP-Schritte als eine didaktische Einheit zeigen. Es werden außerdem alle wesentlichen Informationen rund um chirurgischen Eingriff aufgeführt.

Titelbild: iStock, nimon_t.

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