11. März 2018

Herzschrittmacherimplantation Zweikammersystem

Alle OP-Schritte im Überblick

Pro Jahr werden in Deutschland etwa 70.000 Neuimplantationen von Herzschrittmachern durchgeführt.1 Die meisten davon sind Zweikammerschrittmacher. Hier finden Sie alle Details dieses Eingriffs mit Videos und Texten. (Lesedauer: 3 Minuten)

Dieser Beitrag von Dr. Edith Leisten und Dr. Lars-Immo Krämer (Klinikum Merheim) erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de.

Indikationen

Eine Schrittmachertherapie ist dann indiziert, wenn kardiale und zerebrale Symptome als Folge von Herzrhythmusstörungen durch Implantation eines geeigneten Systems beseitigt oder vermindert werden können.

Indikationen für eine permanente Schrittmacherstimulation sind:

  • Sinusknoten-Dysfunktion
  • AV-Block
  • Schenkelblock

Immer mehr Zweikammersysteme

Es stehen Einkammersysteme (VVI, AAI), Zweikammersysteme (DDD, VDD) und Aggregate mit Frequenzadaptation (RR) für körperlich aktive Patienten zur Verfügung.

Zweikammerschrittmacher sind durch zwei Elektroden in der Lage, Vorhof- und Kammerpotentiale zu registrieren und die Funktionsabläufe von Vorhof und Kammer aufeinander abzustimmen. Bei richtiger Indikationsstellung sind Zweikammersysteme hämodynamisch günstiger als Einkammerschrittmacher, sodass DDD- (bzw. DDDR-) Systeme zunehmend an Bedeutung gewinnen.

Durchführung der Implantation

Schritt 1: Hautschnitt und Präparation der Aggregattasche

Videodauer: 2 Minuten.

Ca. 6-7 cm lange Hautinzision über dem Sulcus und Durchtrennung der Subkutis mittels eines Elektromessers. Nach Einsetzen eines Wundspreizers und subtiler Blutstillung mit bipolarer Koagulation erfolgt die Präparation der Aggregattasche.

Tipps:

  • Die Präparation der Aggregattasche sollte stumpf, d. h. digital durchgeführt werden, um Blutungen zu vermeiden.
  • Empfehlenswert ist die Position der Tasche über der Mitte des M. pectoralis major, bei der eine spätere Aggregatdislokation in die Axilla selten beobachtet wird.
  • Meistens werden Schrittmacher-Aggregate subkutan positioniert. Bei kaum vorhandener Subkutis (Kinder, untergewichtige Patienten) ist die prämuskuläre Platzierung wegen der Gefahr einer Drucknekrose der Haut nicht ratsam.
  • Lokalanästhetika: Die maximal zulässige Höchstmenge variiert je nach Konzentration und liegt zwischen 20 und 80 ml. Auf den Zusatz von Vasokonstriktoren sollte verzichtet werden. Betäubt wird nur die Haut, nicht die Subkutis, da hier keine Schmerzfasern verlaufen.

Schritt 2: Punktion der V. subclavia in Seldingertechnik

Videodauer: 1 Minute.

Führungsdraht des Seldingerbestecks über die liegende Kanüle vorschieben und seine korrekte Lage durch kurze Bildwandlerdurchleuchtung kontrollieren. Unter manueller Fixierung des Führungsdrahtes die Punktionskanüle entfernen und die Schleuse samt Dilatator über den Draht vorschieben. Der Dilatator kann nach dem Vorschieben der Schleuse entfernt werden.

Schritt 3: Platzieren der Kammerelektrode

Videodauer: 1 Minute.

Einführen der Kammerelektrode über die Schleuse; Kontrolle der korrekten Lage der Elektrodenspitze im Apex des rechten Ventrikels unter Durchleuchtung. Verankerung der Sondenspitze im Trabekelwerk des Myokards durch Ausfahren der korkenzieherartigen Wendel.

„Durchmessen“ der Sonde, mit der die div. Parameter wie Detektions- und Stimulationsschwellen usw. ermittelt werden, die Rückschlüsse auf die korrekte Position und Funktion der Sonde zulassen. Damit bei den Manipulationen der liegende Führungsdraht nicht disloziert, sollte er mit einem Klemmchen, z. B. an der sterilen Abdeckung, fixiert werden.

Entfernung der Schleuse in Peel-Technik.

Die Schritte 4 bis 7 sind für coliquio-Mitglieder bis zum 1. April 2018 kostenlos auf der Webseite von webop verfügbar.

Intraoperative Komplikationen

Blutungen sind eher selten und können bei versehentlicher Punktion der A. subclavia auftreten. Mehrminütige manuelle Kompression reicht meist aus.

Ventrikelperforation: Eine Ventrikelperforation durch die Sonde ist eine seltene Komplikation, die zu einer Perikardtamponade führen kann. In diesem Fall die Sonde zurückziehen und bei einem stabilen Patienten Eingriff so rasch wie möglich fortsetzen. Die Perforationsstelle verschließt sich in der Regel selbst.

Pneumothorax: Zu einem Pneumothorax kommt es fast ausnahmslos durch Punktion der V. subclavia und macht sich häufig erst am 1. oder 2. postoperativen Tag bemerkbar bzw. ist erst dann radiologisch nachweisbar.

Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.de, die von Chirurgen für Chirurgen entwickelt wurde. Herzstück der Online-OP-Lehre ist die Darstellung der Operationen in Videosequenzen mit Text- und Bildmaterial, die die einzelnen OP-Schritte als eine didaktische Einheit zeigen.

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Videodauer: 2 Minuten.

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1. Markewitz A; BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH Düsseldorf. Annual report 2004 of the German cardiac pacemaker registry. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2006 Sep;17(3):146-73. German. PubMedPMID: 16969730.

Titelbild: iStock. Bildnachweis: Jan-Otto.

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