27. März 2017

Hämorrhoidektomie: Perioperatives Management & Durchführung

Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgen ist seit vielen Jahren als Goldstandard der operativen Hämorrhoidentherapie etabliert. Der Eingriff wird vor allem bei symptomatischen, nicht konservativ therapierbaren Hämorrhoiden durchgeführt, wie auch im folgenden Fall der segmental prolabierenden Hämorrhoiden 2.-3. Grades.

Dieser Beitrag von Prof. Dr. med. Alexander Herold vom Deutschen End- und Dickdarm Zentrum in Mannheim erscheint mit freundlicher Genehmigung von webop. de. Redaktionelle Umsetzung: Marina Urbanietz, coliquio-Redaktion.

Perioperatives Management

Indikationen: Die Indikationen für eine Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan sind symptomatische Hämorrhoiden III und IV und nicht konservativ therapierbare Hämorrhoiden II. Nicht symptomatische Hämorrhoiden bedürfen primär keiner Operation.

Kontraindikationen: Eine absolute Kontraindikation liegt nur bei genereller Inoperabilität des Patienten vor. Zudem sind folgende relative Kontraindikationen zu beachten:

  • lokal entzündliche Veränderungen
  • eingeschränkte Immunkompetenz
  • Blutungsdiathese

Spezielle Vorbereitung: Es ist keine spezielle Vorbereitung erforderlich. Eine orthograde Darmlavage beziehungsweise ein retrograder Einlauf sind nicht erforderlich. Einige Operateure bevorzugen aus persönlichen Gründen ein Klysma.

Aufklärung: Es ist eine Aufklärung über allgemeine Risiken (Blutung, Thrombose, Embolie und Schmerz) sowie Spezielle Risiken (Kontinenzstörung durch Narbenbildung; sensorisches Defizit mit Kontinenzstörung; Stenosen durch Narbenbildung; Fissuren; verzögerte Wundheilung; unzureichende Wundheilung; entzündliche Veränderungen und Rezidiv) erforderlich.

Anästhesie: Je nach Allgemeinzustand des Patienten empfiehlt sich eine Intubationsnarkose (Intubationsnarkose, Larynxmaskennarkose) oder eine Leitungsanästhesie (Spinalanästhesie, Caudalanästhesie).

Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme: Ein Analspreizer/ -sperrer (empfehlenswert Parks-Sperrer) und ein Standard-Proktologie-Sieb.

Chirurgisch relevante Anatomie

Abb. 1. Chirurgisch relevante Anatomie. Das Bild erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de.

1-Tunica muscularis longitudinale
2-Tunica muscularis circulare
3-M. levator ani
4-M. puborectalis
5-M. sphincter ani profundus
6-Columnae anales
7-M. sphincter ani superficialis
8-M. sphincter ani subcutaneus
9-Kohlrausch- Falte
10-M. sphinkter internus
11-Proktodealdrüse
12-M. corrugator ani

Durchführung

Schritt 1: Inspektion und Bestätigung der Indikation

Nach Palpation des Analkanals erfolgt die Inspektion und die Bestätigung der Indikation. Vorsichtiges Einsetzen des Analspreizers. Sollte der Sphinkter sehr straff sein, sollte man schonend dilatieren, bevor man den Sperrer einsetzt.

Schritte 2 und 3 sind für coliquio-Mitglieder kostenlos auf der Webseite von webop verfügbar.

Postoperative Behandlung

Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.

Medizinische Nachbehandlung: Einlegen eines Salbenstreifens am Ende der Operation, dieser wird am ersten postoperativen Tag gezogen. Ggf. kann der Patient, falls er starke Schmerzen insbesondere bei der Defäkation hat, Xylocaingel auftragen. Besonders ist nach dem Stuhlgang auf Ausduschen oder Kamillesitzbäder zu achten, um das Wundgebiet rein zu halten.

Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.

Stuhlregulierung: Stuhl weich-geformt halten, um unnötiges Pressen zu vermeiden und um möglichst eine einmal tägliche Defäkation zu erreichen. Am besten zu erreichen durch regelmäßige Gabe von ausreichend Ballaststoffen. Alternativ Gabe von Lactulose möglich, allerdings mit dem Risiko eines übermäßigen Effekts und dann breiiger Diarrhoe mit entsprechend negativen Auswirkungen.

Arbeitsunfähigkeit: Bei sitzender Tätigkeit oder schwerer körperlicher Belastung: zwei Wochen, evtl. sogar drei Wochen. Ansonsten 1-2 Wochen.

Dieser Beitrag wird vertreten durch die online-OP-Lehre webop.de, die von Chirurgen für Chirurgen entwickelt wurde.  Herzstück der Online-OP-Lehre ist die Darstellung der Operationen in Videosequenzen mit Text- und Bildmaterial, die die einzelnen OP-Schritte als eine didaktische Einheit zeigen.

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Titelbild: iStock. Bildnachweis: champja.

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