27. September 2017

Gerinnungsstörungen erkennen und behandeln

In der Intensivmedizin sind Störungen des Gerinnungssystems eine häufige und ernsthafte Komplikation. Erfahren Sie mehr über tödlichen Konstellationen, Ursachen und Diagnostik. (Lesedauer: ca. 2 Minuten)

Dieser Beitrag beruht auf einem umfangreichen Übersichtsartikel aus der Fachzeitschrift Intensivmedizin up2date 1 und wurde von Christoph Renninger für Sie zusammengefasst.

Die Triade des Todes

Abb.1 Problemkonstellation mit gegenseitiger Verstärkung

Bei Patienten mit schweren traumatischen Verletzungen kommt es oftmals zu einer tödlichen Kombination aus Hypothermie, metabolischer Azidose (pH <7,2) und Koagulopathie, die in direkter Verbindung zueinander stehen und sich gegenseitig verstärken, wenn nicht therapeutisch eingegriffen wird. (Abb.1) 2

Die Problemkonstellation kann nur durch die Kombination von chirurgischen Maßnahmen, einer hämostaseologischen Substitutionstherpaie und einer kardiozirkulatorischen Stabilisierung gelöst und dadurch die Blutung gestillt werden.

Therapie der Wahl bei einer akuten, massiven Blutung ist neben der Massivtransfusion eine frühzeitige Substitution von Fibrinogen und Thrombozyten. Dabei raten Experten, dass ein Verhältnis von 1:1:1 von Erythrozyten-, Frischplasma- und Thrombozytenkonserven angestrebt werden sollte, da dies zu einer effektiveren Blutungsstillung und tendenziell niedrigeren Mortalität führt.

Ursachen und Symptome im klinischen Alltag

Die zunehmende Zahl an Patienten, die mit Antikoagulantien oder Thrombozytenhemmern zur primären oder sekundären Prophylaxe behandelt werden, führt in der Intensivmedizin zum häufigeren Auftreten von Störungen der Hämostase. Ebenfalls können diese in Folge einer Leber- oder Nierenerkrankung, einer hämatologischen Krankheit oder eines Schocks auftreten.

Seltenere Ursachen sind angeborene Blutungsneigungen (Hämophilie, von-Willebrand-Syndrom) oder akute Erstmanifestationen erworbener Hämostasestörungen (z.B. Faktor-XIII-Mangel oder eine Hemmkörper-Hämophilie).

Bei einer akuten Blutung muss stets auch an eine Gerinnungsstörung gedacht werden, da es zu einem Verlust der hämostatischen Faktoren kommt, so die Autoren des Originalartikels. Wichtigstes Leitsymptom einer akuten Koagulopathien ist das Auftreten diffuser Blutungen, auch aus kleinen Läsionen oder Spontanblutungen aus Schleimhäuten.

Paradigmenwechsel in der Diagnostik

Da neue orale Antikoagulanzien (NOAK) immer weiter verbreitet sind, ist nicht nur bei mehr Patienten die hämostaseologische Kapazität eingeschränkt, sondern muss auch in der Diagnostik ein Paradigmenwechsel stattfinden. Die etablierten Globaltests, wie Quick und PTT, waren lange zuverlässig, um das Ausmaß einer krankheitsbedingten oder therapeutischen Antikoagulation zu zeigen.

Mit dem Einsatz von niedermolekularen Heparinen und NOAKs verlieren diese Tests jedoch an diagnostischer Aussagekraft, betonen die Experten für Hämostaseologie. Die antikoagulatorische Wirkung dieser Substanzen ist, im Gegensatz zu Vitamn-K-Antagonisten oder Heparin, in den Globaltests erst bei einer erheblichen Überdosierung zuverlässig nachweisbar. Wobei eine Überdosierung meist mit Symptomen wie manifesten Blutungen einhergeht.

Ein Ersatz mit ausreichender Sensitivität steht derzeit und vermutlich auch in naher Zukunft nicht zur Verfügung. Eine weitere Herausforderung besteht darin, dass im Routinelabor nur die Zahl der Thrombozyten im Blutbild gemessen werden kann, nicht jedoch deren Funktion.

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  1. Ney L & Spannagl M. Gerinnungsprobleme in der Intensivmedizin. Intensivmedizin up2date 2017; 13(01): 22-47.
  2. Mikhail J. The trauma triad of death. AACN Clin Issues 1999;10(1) :85-94.

Bildquelle: © cosmin4000-istockphoto.com

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